社区家庭医生签约制度下的健康教育工作量化研究

胡亚飞，潘新锋，丁 园，顾沈兵

家庭医生制度是以社区卫生服务中心为平台，在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，实施首诊与转诊、合理控制费用的制度[1]。2013年，上海市开始全面推广家庭医生制度，预期到2020年，实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标[1]。家庭医生签约制度的实施。可以有效促进家庭医生为居民提供综合、连续、协调、可及的个性化社区卫生服务，从而实现对社区居民的全程健康管理。健康教育是社区卫生服务“六位一体”功能的重要组成部分，但在这个新的制度背景下，对于社区健康教育工作该如何开展以及如何进行绩效考核尚未有系统研究。本研究拟通过对上述两方面内容进行量化研究，从而为社区家庭签约医生制度下健康教育工作模式的制定及绩效考核指标制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过判断抽样的方法，在闵行、浦东、长宁3个区中选取了莘庄社区卫生服务中心、古美社区卫生服务中心、祝桥社区卫生服务中心、潍坊社区卫生服务中心、天山社区卫生服务中心和新泾镇社区卫生服务中心等6个社区卫生服务中心进行研究。

1.2 流水账记录

在6个社区中各随机抽取2名家庭医生，利用流水账记录表对日常工作记录两周，记录时间要求精确到分钟。通过详尽连续的记录，初步了解家庭签约医生的工作时间、不同种类的工作内容、形式以及提供健康教育服务的情况，从中获取家庭签约医生日常健康教育工作的内容、工作量以及其他相关情况。见表1。

表1 家庭签约医生流水账记录汇总表

1.3 文献研究

研究和复习国家及上海市出台的有关家庭医生、基本公共卫生服务、健康教育等的政策文件，同步检索相关的文献资料，梳理社区家庭医生签约制度下的健康教育工作相关的内容。

1.4 问卷调查

在上述每个社区卫生服务中心中各抽取3名具有全科医师资质、从事家庭医生工作2年以上的医师进行问卷调查。问卷内容包括当前和理想状态下健康教育的服务内容、服务形式、服务时间、服务频次/数量以及绩效考核要素评定等，共包含3大类（15子类）人群656项健康教育工作相关指标。

1.5 服务量综合影响系数计算

健康教育服务量影响因素按照服务地点与方式、服务耗时、技术难度与风险3个维度划分，每个维度又分为不同层次类型，权重系数参考《社区卫生服务机构岗位绩效考核指标体系的制定》[2]研究成果。服务量综合影响系数（服务量综合权重系数）=服务地点与方式权重系数×服务耗时权重系数×技术难度与风险权重系数。见表2。

表2 家庭医生健康教育服务量影响因素各条目权重系数

1.6 统计学分析

采用 Epi Data3.1建立数据库并进行数据录入，应用SPSS 22进行数据统计分析。计量资料两组间比较用配对样本非参数检验（Wilcoxon符号秩）检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 工作框架

在流水账记录的基础上，利用文献分析和专家咨询形成健康教育服务工作框架。家庭医生签约制度下社区健康教育服务应面向病人、重点人群和普通居民等3大类人群，服务内容应包括除了临床诊疗外从各种不同的工作中剥离的健康教育服务。见表3。

2.2 服务时间

在服务时间统筹方面，理想的健康教育服务时间应在现有工作模式的基础上，针对病人健康教育，应适当增加家庭病床（Z=2.146，P=0.032）的服务时间；针对重点人群健康教育，应适当增加青少年（Z=2.682，P=0.007）和 0～6岁儿童（Z=2.595，P=0.009）的服务时间，适当减少慢性病人（Z=2.692，P=0.007）的服务时间；针对普通居民健康教育，应适当减少健康档案管理（Z=2.585，P=0.010）和健康讲座（Z=2.032，P=0.042）的服务时间。见表4。

2.3 服务频次/数量

对于理想的社区健康教育服务频次/数量，健康处方发放覆盖病种不应少于门诊诊疗主要病种的50%，覆盖病例数不应少于门诊、住院个案处置量的50%；在院患者所能接触到的健康类报刊不应少于5种；健康教育宣传栏每年提供主题不应少于10种，更新周期不应超过1个月。针对不同的服务人群，每年开展健康教育讲座4～12次，包含主题3～10种；开展健康咨询4次/年，主题3～4种，发放健康教育宣传资料包含主题4～12种/年，发放总量200～5,000（张/册）/年；现场健康教育督导 2次/年，每次时长 30～60min；视频健康教育每年播放6～10种主题；门诊随访4～26次/年，每次时长5～10min；电话随访4～12次/年，每次时长5min，对普通居民和重点人群进行电话随访的覆盖率介于 15%～40%；居委会集中随访2～6次/年，每次时长30～60min，社区普通居民覆盖率为 20%；家庭随访 2～26次/年，每次时长10～15min，残疾人覆盖率为50%，其余重点人群和普通居民进行家庭随访的覆盖率介于10%～30%。见表5。

表3 社区家庭医生签约制度下健康教育工作框架

表4 社区家庭医生签约制度下健康教育服务时间统筹

表5 理想状态下针对不同人群家庭医生社区健康教育服务频次/数量（/年）

续表5

续表5

2.4 标准化服务量测算

针对目前社区家庭医生开展的各项健康教育工作，受调查者根据其在日常工作中最常发生的概率判定其影响因素所属等级类型。根据服务量影响因素等级判定结果，依据众数法则，将每个影响因素中选择人数最多的某个等级作为标准化服务量折合时的参考等级，然后按照每个等级的影响系数（表 2），采用乘积法计算服务量的综合影响系数（综合权重系数）[2]。最后将每个服务项目的服务量综合影响系数（综合权重系数）与病人门诊用药指导的服务量综合影响系数（综合权重系数）相比，即将1人次病人门诊用药指导作为一个标准服务量，以此为基准计算出其他所有服务项目的标准化服务量折合系数，最终形成针对15小类服务人群130项社区健康教育服务标准化服务量折合系数。见表6。

3 讨论

优化模式是家庭医生制度实施的重点[1]。本研究选取的长宁、闵行和浦东新区等是上海市家庭医生制度首批试点区。经过多年的实践和积累，各区在家庭医生服务的体制、机制和模式等方面均大胆创新，对于如何促使社区家庭医生成为社区居民真正意义上的健康顾问和健康导师，已探索形成了具有区域特色的家庭医生工作格局，在全市乃至全国具有引领作用[3-5]。因此，基于各区当前的工作实际，探索理想的社区健康教育工作模式，具有重要的实践指导意义。

表6 家庭医生社区健康教育服务量影响因素分类判定结果和标准化服务量系数表

续表6

续表6

见续表6

续表6

本研究基于流水账记录的方式，分析发现当前家庭医生签约制度下社区健康教育工作已融合在家庭医生的各项工作中。社区健康教育服务应面向病人、重点人群和普通居民等3大类人群，服务内容应包括除了临床诊疗外，从各种不同的工作中剥离的健康教育服务。在服务时间方面，由于当前签约的对象主体为老年人[6]，因此在慢性病管理和健康档案管理上投入了大量时间，未来宜适当增加青少年和0～6岁儿童的服务时间，从而更好地服务社区全人群。同时，随着社区医养结合的推进，家庭医生建议宜适当增加家庭病床的服务时间。对于服务频次/数量，应以需求为导向，根据社区不同人群提供针对性的服务。本研究中家庭医生们基于实际工作经验，对不同人群理想状态下健康教育的服务频次、数量、覆盖率等给出了建议。未来可以以此为基础，向社区居民提供健康教育的菜单式服务，由服务对象自行勾选服务的内容、形式和时间，从而提高服务效率与效果。

绩效考核是保障合理劳动价值，激发主动服务积极性的有效举措。工作量的核定是绩效考核的基础。家庭医生签约制度打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出[4]。标化工作量可以有多种方法，可以采取以时间为主的标化法，即以某项服务消耗的时间为标准，对所有其他的服务项目进行折算[7]，也可以在综合权衡服务地点和方式、服务耗时、技术难度与风险的基础上产生出一套服务量综合权重系数，再以某项服务的权重系数作为参照，计算各项服务的标准化服务量折合系数[2]。考虑到健康教育服务内容、形式和地点的多样性，本研究采用的是后一种标化方法。关于服务量影响因素（服务地点与方式、服务耗时、技术难度与风险）的权重系数，《社区卫生服务机构岗位绩效考核指标体系的制定》作者团队应用层次分析法做了系统研究，基于城市社区卫生工作的相似性，本研究未作专题研究，而是直接借鉴其研究成果，后续可在实践中修正。

本研究初步建立了社区家庭医生签约制度下健康教育的工作框架，明确了服务时间和服务频次/数量，并以1人次病人门诊用药指导作为一个标准服务量，测算了每一项社区健康教育服务的标准化服务量折合系数。在实际应用过程中，只需获得每项服务的数量即可核定工作量绩效。下一步可在这个基础上，进一步考虑健康教育服务质量、效果和居民满意度评价，以便更为综合全面地衡量健康教育工作绩效。

参考文献

[1] 上海市卫生和计划生育委员会. 关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见[EB/OL]. (2013-12-02).http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai 132108.html.

[2] 彭迎春, 苏宁, 何永洁,等. 社区卫生服务机构岗位绩效考核指标体系的制定[J]. 中国全科医学, 2011,14(19):2127-2135.

[3] 江萍, 赵琦, 赵晓鸣,等. 探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式[J]. 上海医药, 2012, 33(6):15-19.

[4] 杜学礼, 张华, 蒋小华,等. 上海市闵行区社区卫生服务模式改革简介[J]. 中国卫生资源, 2014(4):313-315.

[5] 荆丽梅, 孙晓明, 娄继权,等. 浦东新区家庭医生制度的实践与思考[J]. 卫生经济研究, 2013(8):36-39.

[6] 羊柳, 尹颖, 沈文彦,等. 上海市家庭医生制度发展现状、问题及对策研究——以长宁区、宝山区为例[J]. 科技展望, 2015(21).

[7] 江萍, 王洁, 赵琦, 等. 基于家庭医生工作室标化工作量的绩效管理应用研究[J]. 中国卫生政策研究,2017, 10(10):16-22.