不同微创术式治疗复杂性输尿管上段结石的效果对比分析

张刚 于芹超

目前，复杂性输尿管上段结石主要采取手术方式治疗，但传统开放手术因创伤大、出血多、恢复慢，严重影响了患者的康复速度与质量。近年来随着泌尿外科微创技术的完善，微创手术在该病的疗效与安全性方面也被广泛的认可。目前，临床治疗复杂性输尿管上段结石的微创手术技术包括微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）、体外冲击波碎石（ESWL）等，然而不同手术方案的临床收效却有所差异性[1]。为了进一步完善复杂性输尿管上段结石患者的治疗方案，本研究回顾性分析了我院不同微创术式在复杂性输尿管上段结石患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月—2017年12月期间我院127例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料，根据治疗方式将其分为MPCNL组45例、RLU组40例、ESWL组42例。MPCNL组：性别男27例，女18例；年龄27～52（34.5±5.8）岁；结石横径0.8～1.8（1.3±0.2）cm。ESWL组：性别男25例，女17例；年龄27～54（34.2±4.4）岁；结石横径0.7～1.8（1.3±0.3）cm。RLU组：性别男21例，女19例；年龄27～55（34.5±4.3）岁；结石横径0.8～1.6（1.2±0.3）cm。在上述一般情况对比中，三组无明显差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：符合《实用泌尿外科学》[2]中的诊断标准。（2）排除标准：尿路感染；严重脾肿大、肝肿大、脊柱侧弯、结石远端梗阻；同侧马蹄肾、异位肾、肾旋转、肾肿瘤或其他上尿路畸形。

1.3 方法

1.3.1 ESWL组 通常无需麻醉，必要时可给予镇痛处理。协助患者取仰卧体位，倾斜患侧，固定好患者后在X光透视下定位，治疗时密切观察碎石情况与部位变动，随时调整操作范围。ESWL设备工作电压为8～14 kV，每次冲击次数＜2 500次，治疗时间为20～60 min，每间隔1周治疗1次，持续治疗2～3次。

1.3.2 MPCNL组 协助患者取截石体位，持续硬脊膜外阻滞麻醉，患侧输尿管经输尿管镜下逆行插入F6输尿管导管，留置导尿，之后改为俯卧位。超声定位并穿刺患侧肾中盏，肾通道扩张后留置薄壁鞘。在直视状态下插入输尿管镜，探寻到结石并将弹道碎石探杆置入，击碎并冲出结石，顺行置入双J管，在皮肾通道内留置硅胶管。

1.3.3 RLU组 协助患者取健侧卧位，全麻，在腋后线肋缘下横切皮肤，切口约2 cm，钝性分离各层，气囊置入后建立后腹腔间隙。选择腋前线肋缘、腋中线髂嵴上2 cm作为穿刺点，分别置入Trocar与操作器械。游离输尿管、肾盂，在影像学提示下明确结石部位，固定结石输尿管，以免结石滑入肾盂，在结石与其近段切开输尿管，最后取出结石。留置双J管，采用4-0可吸收线缝合输尿管切口，留置导尿管与腹膜后引流管。

1.4 观察指标

（1）通过影像学对比三组治疗4周时的结石排净率（残留结石＜4 mm）。（2）评价三组术中出血量。（3）采用视觉模拟评分（VAS）评价三组术后1 d时的疼痛度。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 15.0分析，（代表计量资料，t检验；（n，%）代表计数资料，χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组术中出血量与术后VAS评分对比

三组术后VAS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；RLU组与ESWL组术中出血量低于MPCNL组（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组治疗4周时的结石排净率对比

MPCNL组45例、RLU组40例、ESWL组42例。MPCNL组治疗4周时结石排净44例（97.78%），ESWL组30例（71.43%），RLU组38例（95.00%），MPCNL组与RLU组治疗4周时的结石排净率高于ESWL组（P＜0.05）。

3 讨论

复杂性输尿管上段结石具有结石大、嵌顿时间长、易被输尿管息肉包裹等特点，ESWL主要通过体外冲击波碎石，所以成功率较低。MPCNL是一种改良的经皮肾镜手术技术，其以纤细的输尿管镜取代了粗大肾镜，缩小通道至14～18 F，显著提高了结石的清除率[3]。然而，MPCNL操作需要建立皮肾通道，术中出血量较大，且对于距离肾盂较远的结石，易出现穿刺与入镜困难等情况[4]。有研究发现，RLU对于无法处理的复杂性输尿管上段结石具有显著的应用效果[5-6]。RLU具有出血少、切口小等优势，但其要求手术医师熟练腹腔镜操作技术，所以早期学习曲线较长，其中术中双J管放置、结石探查、输尿管切口缝合均是该操作的关键与难点[7-8]。为了进一步完善复杂性输尿管上段结石患者的治疗方案，本研究回顾性分析了我院不同微创术式在复杂性输尿管上段结石患者中的应用效果，三组术后VAS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；RLU组与ESWL组术中出血量低于MPCNL组（P＜0.05）。MPCNL组与RLU组治疗4周时的结石排净率高于ESWL组（P＜0.05）。可见，MPCNL结石排净率高，但风险也高，而从机体损伤角度考虑，RLU出血风险较小，适用于肾积水不明显、结石位置偏低、结石远端输尿管扭曲与狭窄的患者。

总之，MPCNL对于复杂性输尿管上段结石的清除率较高，但出血量大，RLU则具有出血少、结石清除率高等特点，适于临床应用。

表1 三组术中出血量与术后VAS评分对比

表1 三组术中出血量与术后VAS评分对比

注：与ESWL组对比，△P＜0.05；与RLU组对比，※P＜0.05

组别 例数 术中出血量（ml） VAS评分（分）MPCNL组 45 80.5±4.5△※ 2.3±1.2 ESWL组 42 42.5±3.5 2.5±1.3 RLU 组 40 40.5±2.8 2.6±1.4

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