三角肌束间入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效

姜福龙

肱骨近端骨折是临床上常见骨折，以老年或骨质疏松患者多见，骨折往往较难处理，常会造成关节僵硬等并发症，目前临床上倾向于采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折[1]。2010年8月-2016年12月，我们采用三角肌束间入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者33例，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组33例，男10例，女23例，年龄52～78岁。致伤原因：摔伤18例，车祸伤10例，重物砸伤5例。按照Neer分型：两部分骨折12例，三部分骨折17例，四部分骨折4例。术前行X线片及三维CT重建，了解肱骨近端骨折类型及骨折移位情况。受伤至手术时间3～8 d，平均（6.0±0.2）d，合并高血压和（或）糖尿病者指标控制在安全范围内尽早手术。

1.2 手术方法

臂丛或全身麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高，于肩峰前角下方2 cm作纵行切口，长约6～8 cm，依次切开皮肤、皮下组织，达到三角肌深筋膜后沿三角肌前束和外侧束间钝性分离直到骨折端，尽量减少剥离，保护肩袖、关节囊等软组织，用小骨膜剥离器于三角肌束下沿肱骨前外侧纵行向远端分离形成接骨板通道。骨折复位前用微桥线将错位的肱骨大结节自后侧缝合牵拉准备复位，如果肱骨头是外翻嵌插错位，先用小骨膜剥离器将肱骨头顶起，将之前准备的肱骨大结节牵拉复位。如果肱骨头是内翻嵌插错位，采用克氏针自肱骨头外侧向内侧穿入，翘拔技术复位肱骨头，矫正旋转及短缩畸形，如果合并肱骨小结节骨折，直视下复位小结节骨折，术中C臂透视注意恢复肱骨颈干角及后倾角，骨折复位满意用克氏针临时固定，肱骨近端锁定钢板常规放在大结节下5～8 mm，结节间沟后侧5～10 mm，两端先用克氏针临时固定，再次C臂机正侧位透视检查骨折复位良好，首先用一枚拉力螺钉固定于靠近骨折远端的滑动槽，有利于钢板和肱骨帖附，其次用一枚锁定螺钉固定于肱骨头最上端，再次C臂机透视，屈肘外旋30°位，确定骨折复位及肱骨头位置良好，再用一枚长锁定螺钉斜向内侧距固定结构螺钉，此钉必须固定。最后在接骨板近端用3～4枚锁定螺钉固定，远端2～3枚锁定螺钉固定，固定每一枚螺钉是讲究顺序的，尤其是前三枚螺钉。接骨板近端松质骨螺钉术中在C臂机透视下证实未穿出软骨面，骨质缺损的需植骨，恢复近端结构组织，留置引流管，关闭切口。

1.3 术后处理

术前30 min应用抗生素至术后24 h，引流管24～48 h拔出，术后第1天开始进行肩关节钟摆样锻炼，1周后开始主动进行肩关节锻炼，必要时消肿镇痛活血化瘀药物治疗。

1.4 观察指标

观察骨折愈合时间，术后并发症情况，采用Neer肩关节功能评分评价肩关节功能。

2 结果

33例获9～24个月，平均15.6个月随访，骨折全部愈合，愈合时间为8～16周，平均12周。所有手术患者均未出现切口感染、骨不连、肱骨头缺血坏死，无内固定物断裂等并发症（图1）。按Neer肩关节功能评分标准：优18例，良11例，可3例，差1例，优良率87.9%。

图1 肱骨近端骨折。A 术前重建CT；B 内固定术后2天X线片；C 内固定术后1年X线片

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折治疗方法和内固定物的选择

肱骨近端骨折的治疗原则：良好复位，尽可能保留肱骨头的血循环供应，保持骨折端的稳定，并能尽早进行功能锻炼。治疗目标：保留肩关节功能或尽可能减少其丧失[2]。随着内固定器材不断改进，手术治疗效果明显提高，更多文献倾向于支持早期手术内固定治疗[3]。肱骨近端骨折是临床上常见骨折，目前切开复位肱骨近端锁定钢板内固定成为主流手术治疗方法，对于简单无移位的Neer一、二部分骨折采用保守外固定治疗效果满意；但对于移位、不稳定的二部分骨折及三、四部分骨折需要手术治疗。传统内固定物有螺钉、克氏针张力带、T形、三叶草钢板和髓内钉等，肱骨近端锁定钢板与传统内固定物相比具有明显优势[4]，肱骨近端锁定钢板具有以下优点：肱骨锁定钢板与肱骨近端外侧面形态相吻合，术中不需塑形。锁定钢板不对骨质加压，保护骨膜及骨折端血运。钢板近端锁定钉孔较多、可避开骨折线向不同方向置入，锁定钉呈交叉力线可预防骨质疏松者钉道松动后钢板向外脱出，钢板近端小孔便于骨折用克氏针临时固定，并可用于缝合关节囊及肩袖附着点，可早期进行肩关节功能锻炼。图1A，术前重建CT属于Neer三部分骨折，大结节和小结节均骨折，骨折端错位大于1 cm，内固定选择肱骨近端锁定钢板优于其他内固定材料。

3.2 三角肌束间入路的优点及钢板内固定注意点

经三角肌束间入路切口位于三角肌前部，该处肌纤维最薄[5]，沿肌纤维方向分离对软组织损伤轻，无需广泛显露与剥离骨折块周围软组织，可利用肱骨头周围关节囊和丰富的韧带牵引复位，术后粘连少、疼痛反应轻、恢复快等优点。三角肌束间入路相对简单，可以迅速到达骨折端；结节间沟位于三角肌束间下方，有利于安放钢板；前侧骨皮质较厚，骨折后可找到利于复位的解剖标志，方便复位；避免显露损伤肱二头肌长头腱及肱骨头颈内侧软组织，避免损伤旋肱前动脉上升支和前外侧支血管，保证了骨折端血运。锁定钢板内固定注意点：（1）接骨板头端应低于大结节最高点5～8 mm，防止肩峰下撞击发生。图1B和1C 钢板头端低于大结节最高点，位置良好。（2）强调肱骨内侧距尽量解剖复位结构螺钉固定，动力加压固定钉要选择标准加压螺钉，骨折远端至少要保证2枚锁定螺钉和1枚普通加压螺钉固定，骨折近端至少需要4枚锁定螺钉固定肱骨头，对于骨质疏松老年患者尽可能多枚交叉锁定螺钉固定，同时注意正确使用锁定钢板导向器，保证螺钉与接骨板的锁定标准[6]，达到固定牢靠，图1C肱骨内侧距解剖复位锁定螺钉支撑固定，骨折愈合良好。（3）术中C臂透视角度：屈肘外旋30°，应使颈干角＞120°，保持肱骨头后倾20°～40°，避免肱骨头内翻。（4）锁定螺钉尽量固定在肱骨头中心、下后方及上后方区域，因为这些区域的骨密度较高[7]。（5）肱骨头锁钉固定至软骨下骨，一般软骨下0.5 cm为佳[8]，术中需要多角度C臂透视，排除穿透肱骨头关节面的可能。图1C肱骨头内锁定螺钉基本接近于软骨下骨，此锁定螺钉固定牢靠，肱骨头不易错位，螺钉不易拔出。（6）肱骨近端骨折Neer三部分、四部分骨折极不稳定，复位较困难，术中可用微桥线缝合肱骨大结节帮助复位，并用克氏针临时固定，尽可能使骨折端达到或接近解剖复位，但切忌反复撬拨，以免造成局部血运的破坏和骨量的丢失[9]。术中缝合肱骨大结节要紧贴骨膜，尽量不要显露腋神经，拉钩牵拉三角肌力量轻柔，避免损伤腋神经。术中骨缺损严重者应予自体骨或人工骨植骨。

3.3 锁定钢板的优势

锁定钢板是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械，它可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用。由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板是完全不接触骨骼，是符合生物力学固定原则，对骨骼的血运破坏小。锁定钢板是一个内支架结构，锁定钢板不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。锁定钢板近端螺孔较多，可随意选择不同方向螺钉交叉固定，尤其对于老年骨质疏松骨折患者抗拔出力强，避免螺钉松动、退出，有利于术后早期肩关节功能锻炼，防止肩关节僵硬。

总之，对于肱骨近端骨折应用三角肌束间入路锁定钢板治疗，具有复位满意，对软组织创伤小，固定牢靠的优点，术后早期进行肩关节功能锻炼，可以促进骨折早期愈合，减少疼痛等并发症的发生，是目前治疗肱骨近端骨折安全有效固定可靠的手术方法。

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