睁眼失用症1例报告及文献复习

姜 威， 荆孝忠， 黄 朔， 张亚倩， 于 澎， 董 铭

睁眼失用症(apraxia of eyelid opening，AEO)系1989年由Johnston等首先提出，用以描述发生于某些中枢神经系统疾患所致双侧或非优势侧半球损害导致患者的提上睑肌功能异常抑制[1]。由于临床不常见，易和神经内科某些疾病如重症肌无力及眼睑痉挛等疾病混淆，从而引起临床上的漏诊和误诊。现就我院诊断的1例AEO患者，进行病例分析探讨。

患者，男性，51岁，以“渐进性言语不清、运动迟缓5 y，睁眼困难3 m”于2016年12月就诊于我院。患者于5y前逐渐出现语速缓慢，吐字不清，伴有性格改变，容易生闷气，当时未予系统诊治；后自觉肢体沉重感，逐渐出现运动迟缓，行走拖曳，双上肢连带动作少，以右侧肢体为著，且行走时容易跌倒，特别是转弯时较为明显。卧位时翻身、起立困难。在多家医院就诊，诊断为“帕金森病”等，不规律服用盐酸普拉克索、美多芭后患者症状未见改善，行走时跌倒次数增加。患者在3 m前出现双侧睁眼困难，用手指将眼睑上推后可保持双眼睁开，但眨眼后再次睁开困难，无法完成连续眨眼动作，无晨轻暮重现象，无复视。近3 m出现小便失禁，并伴有后倾跌倒症状。伴头痛、头晕、饮水呛咳及肢体易疲劳。

既往：乙肝携带病史20 y，吸烟史20 y，平均20支/d，饮酒史20 y，平均250 g/d，已戒烟酒5 y。

查体：血压142/86 mmHg，心率97次/min。神志清，精神略萎顿，构音障碍，咽反射存在，双眼睑开启困难，双侧额纹代偿性增多，睁眼困难，尤以用力闭目后再开启时更明显(见图1)，未见眼睑痉挛，双眼睑用手指上推后两侧睑裂等大，双眼上视轻度受限，下视及内收、外展均未见明显受限，无复视及眼球震颤。双侧瞳孔等大同圆，直、间接对光反射灵敏，视力及视野正常，双侧额纹、鼻唇沟对称等深，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力略增高，无静止性震颤。双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射未引出，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验笨拙。深浅感觉查体未见明显异常，双侧病理征阴性，Kernig征阴性。

实验室检查：血常规、生化、CRP、甲功、外科综合均无异常。肝功、血清铜蓝蛋白正常，肿瘤标志物阴性。新斯的明试验及疲劳试验阴性。心肺检查及颈彩、脑彩超检查均无异常发现。血乙酰胆碱受体抗体阴性。胸腺CT、肺CT扫描未见异常。

诊治经过：2014年8月于首都医科大学宣武医院住院，行四肢肌电图未见明显异常(自述)，头部MRI(宣武医院 20148-19)：未见明显异常。脑代谢显像(宣武医院 2014年8月25日)：双侧基底节葡萄糖代谢减低，以左侧为著；左侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶皮质葡萄糖代谢较对侧减低。诊断为“帕金森病”，给予“盐酸普拉克索”0.125 mg，口服3/d，治疗10 d后出院，剂量改为0.25 mg，口服3/d，症状未见好转，行走时向前跌倒次数增加。2015年12月就诊于当地县医院，给予“美多芭”0.125 mg，2/d口服，症状仍未见好转。2016年3月24日就诊于郑州大学第一医院，肝胆彩超(郑州大学第一附院 2016-03-25)未见明显异常，同日头部MRI+SWI示脑SWI黑质信号减低，考虑矿物质沉积。次日头部DTI：(1)右侧皮质脊髓束额叶层面、胼胝体体部、双侧扣带回部分中断；(2)弓状束较左侧稀疏。诊断为：“言语不清查因：肌张力障碍？”，给予抗胆碱能、营养神经、改善循环等治疗。2016年12月6日复查头部MRI：(1)双侧额叶点状脑白质脱髓鞘；(2)右侧丘脑腔隙性梗死或扩大的血管间腔。诊断为“肌张力障碍—帕金森综合征？”，给予营养神经、改善循环、肌松剂等治疗。2016年12月16日就诊于我院，诊断为“肌张力障碍—帕金森综合征”，给予“巴氯芬”10 mg，3/d，入院5 d后要求出院。电话随访患者病情尚稳定，未继续进展。

A 患者闭眼后无法自主睁眼

B 患者用手指将眼睑上推

C 被动眼睑上推后患者睁眼

讨论：该患者表现为双侧睁眼困难，用手指将眼睑上推后可保持双眼睁开状态，但眨眼后再睁开困难，无法完成连续眨眼动作。AEO特征在于尽管额肌肌肉收缩完整，且无眼球运动、眼交感神经功能障碍和眼部肌病，但无法自主开启眼睑[2]。结合上述病情论述，考虑该患者AEO诊断明确。目前国内外已报道少数AEO病例，病因包括额颞叶损伤、帕金森病、进行性核上性麻痹、脑卒中(非优势侧)急性期[2，3]等引起的AEO。AEO与眼睑痉挛不同，AEO患者在用力闭眼后再睁眼时，尽管已出现明显的皱额及抬眉等代偿动作，却仍难以睁开眼睛；而眼睑痉挛患者在用力闭眼后再睁眼时，除不能睁眼外，突出表现为再睁眼时眼轮匝肌持续的不自主收缩[4]，本例患者眼轮匝肌无不自主收缩，考虑排除眼睑痉挛。AEO是一种罕见的疾病，其致病机制和决定性病变的解剖部位尚未完全阐明。现总结几种观点：(1). Hirose等[5]提出自发性睁眼的直接运动指令应该由初级运动皮质(primary motor cortex M1)的皮质延髓束介导。一些与运动相关的皮质区域，包括辅助运动区域(supplementary motor area SMA)或运动前区皮质，可能会向M1发送命令以便开启眼睑。基底节可能主要通过丘脑调节SMA的睁眼系统。由于基底神经节的这种调节功能障碍可能产生AEO，因此AEO经常在帕金森病或其他具有帕金森病特征的疾病中观察到，并且也可在一些基底节功能失调的患者中观察到。(2). 许多研究者认为这是一种肌张力障碍而不是失用。Tokisato等[6]在案例报道中叙述两例患者，通过按摩眼睑或手动抬起眼睑，使AEO得到改善，提示它可能是一种肌张力障碍。(3). Smith等[7]通过正电子发射体层显像(PET)研究了4例AEO患者的脑葡萄糖代谢，发现内侧额叶和基底神经节的葡萄糖代谢显著降低。这提示AEO发病机制中可能存在异常的纹状体相互作用，反过来说，任何与额叶综合征有关的退行性病变都可能是AEO的另一个可能原因。

目前临床对于AEO治疗无特效办法，Tokisato等[6]在3例帕金森病(Parkinson’s disease PD)合并AEO的患者中探索出阿立哌唑(aripiprazole)可能对AEO有效，而且对PD无重大不良反应。用于精神疾病的阿立哌唑的剂量通常为15 mg /d，而AEO的治疗剂量为2 mg /d，最高剂量为9 mg /d。但阿立哌唑对AEO治疗有效的机制现在还未阐明。Krack等[3]在AEO患者中对29例肉毒杆菌毒素注入眼轮匝肌治疗前后的患者进行评分，83%患者的临床体征有所改善。有几例患者服用抗胆碱能药物也有所改善。国外还有报道用左旋多巴成功治疗AEO的案例[8，9]。还有报道认为额肌悬吊是一种损害程度相对较小的有效手术治疗方法[10]。

近年AEO逐渐被临床工作者所认识，希望随着对AEO的机制及临床治疗方面的进一步研究，可以完善患者治疗，改善预后。

[参考文献]

[1]Johnston JC，Rosenbaum DM，Picone CM，et al. Apraxia of eyelid opening secondary to right hemisphere infarction[J]. Ann Neurol，1989，25(6)：622-624.

[2]Boghen D. Apraxia of lid opening：a review[J]. Neurology，1997，48(6)：1491-1494.

[3]Krack P，Marion MH. “Apraxia of lid opening”，a focal eyelid dystonia：clinical study of 32 patients[J]. Mov Disord，1994，9(6)：610-615.

[4]柯 伟，李文澜，谭 杰，等. 帕金森综合征并睁眼失用1例[J]. 神经损伤与功能重建，2014，9(3)：260.

[5]Hirose M，Mochizuki H，Honma M，et al. Apraxia of lid opening due to a small lesion in basal ganglia：two case reports[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(12)：1406-1407.

[6]Tokisato K，Fukunaga K，Tokunaga M，et al. Aripiprazole Can Improve Apraxia of Eyelid Opening in Parkinson’s Disease[J]. Intern Med，2015，54(23)：3061-3064.

[7]Sepe-Monti M，Giubilei F，Marchione F，et al. Apraxia of eyelid opening in a case of atypical corticobasal degeneration[J]. J Neural Transm (Vienna)，2003，110(10)：1145-1148.

[8]Kim MJ，Kim SJ，Kim BR，et al. Apraxia of eyelid opening after brain injury：a case report[J]. Ann Rehabil Med，2014，38(6)：847-851.

[9]Defazio G，Livrea P，Lamberti P，et al. Isolated so-called apraxia of eyelid opening：report of 10 cases and a review of the literature[J]. Eur Neurol，1998，39(4)：204-210.

[10]Karapantzou C，Dressler D，Rohrbach S，et al. Frontalis suspension surgery to treat patients with essential blepharospasm and apraxia of eyelid opening-technique and results[J]. Head Face Med，2014，10(1)：44.