脂质沉积性肌病18例临床分析

田 冉， 蔡少鹏

自EngeL AG 1973年首次报道脂质沉积性肌病( lipid storage myopathy，LSM)以来，有关本病的散发报道日渐增多。该病的临床表现复杂多样，与重症肌无力、多发性肌炎、肢带型肌营养不良、慢性吉兰-巴雷综合征等鉴别困难[1，2]。本文通过对18例经病理证实的脂质沉积性肌病的临床表现、病理特点及常见的误诊诊断作一总结，以增加对此病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006～2011年我院肌萎缩科收治的经病理确诊的18例脂质沉积性肌病患者。男性14例，女性4例，发病年龄12～67岁。平均起病年龄为(31±14)岁。病程0.25～9 y，平均(4.5±2.9)y。其中4例有家族史，3例同胞姐弟均为此病，1例患者的女儿确诊为此病。首次误诊为多发性肌炎者10例、进行性肌营养不良者4例、重症肌无力者1例。

1.2 临床特点 (1)起病形式：除2例为亚急性起病外，其余16例均为渐进性起病。(2)诱因：3例为感冒，2例为劳累，其余13例均无明显诱因。(3)首发症状：四肢或双下肢无力者17例(占94%)；咀嚼、吞咽困难者1例(占6%)。(4)主要临床表现：18例患者均表现为易疲劳，休息后缓解(占100%)，伴有颈肌无力者7例(占38.9%)，声音嘶哑、饮食呛咳、咀嚼、吞咽困难者7例(占38.9%)，肌肉酸痛者11例(占61%)，心慌、活动后气短2例(占11%)；伴咳嗽者2例(占6%)，恶心、烧心、反酸者2例(占6%)，伴有双下肢水肿者1例(占5%)。(5)体征：近端肌力4～5级12例，3～4级6例；受累肌群萎缩者6例(占33.3%，均以肢体近端肌肉萎缩为主)；肌肉压痛者10例(占55.6%)；腱反射减弱者10例(占55.6%)；Gower征阳性者1例(5% )。所有患者疲劳试验均阳性。

1.3 实验室检查 本组中所有患者均行心肌酶谱检查，CK增高者12例(66.7%，232～6307 U/L)。肌酸激酶总活性<1000 U/L 6例，1000～2000 U/L1例，>2000U/L 1例。肝功能异常者10例，以ALT或AST增高为主。18例患者均行肌电图检查，结果显示肌电图均异常。其中单纯肌源性损害者15例(83.3% )，与神经源性损害共存者3例(16.7%)，未发现单纯神经源性损害。重复频率电刺激1例，为低频无衰减，高频无递增。所有患者行心电图检查，其中4例患者心电图异常，心律不齐者2例，窦性心动过缓者1例，1例为频发房性期前收缩，伴室内差异性传导。胸片检查结果：1例胸片为左中肺野钙化点，1例肺CT为两肺下叶少许间质性变。

1.4 肌肉活检 所有患者均行肌肉活检检查。由病理医师和临床医师根据患者的肌肉萎缩情况、肌电图、肌酶、肌力等指标确定取材部位。每例患者染色种类为HE染色、Gomori改良染色、PAS染色、脂肪染色(SBB)、NADH染色、ATP酶染色(pH 4.3、pH 9.4)、茜草红(CA)血管染色等。组织病理结果：18例患者SSB染色均为阳性(100%)，肌纤维内脂滴显著增多。伴神经纤维轻度损伤者3例(16.7%)，CA轻度阳性者3例(16.7%)。HE染色见肌细胞大小形态无明显改变，部分肌纤维有轻度空泡样改变。ATP染色可见I，II型纤维镶嵌排列，部分有成簇现象。糖原含量无明显增多，肌纤维间及血管旁未找到明显炎细胞浸润，小血管未见增生，血管壁薄厚均匀。见图1～图4。

图1 大量肌纤维内脂滴显著增多(ORO 染色×200)

图2 部分呈细小空泡样改变(HE 染色×200)

图3 Ⅰ型肌纤维呈细小空泡样改变(NADH 染色×200)

图4 Ⅰ型、Ⅱ型肌纤维呈镶嵌排列(ATP 染色× 200)

2 讨 论

脂质沉积性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是由于脂质代谢途径中，由于缺乏肉毒碱或(和)一些酶，直接或者间接影响脂质代谢，从而导致脂质在肌纤维细胞中堆积而引起的一组代谢性疾病[3]。本病轻症者发病较晚，主要表现为骨骼肌无力，症状呈波动性。病情严重者发病较早，不仅累及骨骼肌，还可累及神经系统、心脏、肝脏、肾脏及消化系统等。本研究18例患者的病例特征与文献报道基本相符：所有患者均有发作性或波动性肢体无力，突出特征为不耐疲劳，远路程易疲劳，休息后缓解；38.9%累及颈肌和咀嚼、吞咽肌，表现为颈部力弱、抬头困难，声音嘶哑、饮食呛咳、咀嚼、吞咽困难；23.08%有消化道症状，如恶心、烧心、反酸，可能与胃肠道粘膜脂质沉积有关[4]。部分患者可累及心脏，表现为活动后心慌、胸闷、气短；还有1例患者伴有腰部酸软，双下肢水肿等肾脏损害，考虑为本病累及到肾脏。33%～55.6%患者受累肌肉有压痛、萎缩、腱反射减弱，可能与周围神经损害有关。由于本病临床表现复杂多样，常被误诊为多发性肌炎、重症肌无力、进行性肌营养不良、吉兰-巴雷综合征、糖原累积性肌病等。本组病例临床曾误诊为多发性肌炎者10例，进行性肌营养不良者4例，重症肌无力者1例，因此肌活检病理检查对本病的诊断至关重要。

本组病例有66.7%患者的CK高于正常，以轻度升高者占多数，也有极少数患者CK到达6000 U/L；55.6%的患者累及到肝脏，以ALT、AST增高为主。所有患者的肌电图均异常，大多数为肌源性损害，有少数为肌源性和神经源性并存。

肌肉活检病理检查有助于确诊本病。活检肌肉标本镜下观察均可见SSB染色为阳性。Gomori染色未见破碎红毛样纤维(RRF)。PAS染色未见糖原累积。NADH-TR染色可见颗粒深染，I型纤维为主。ATP染色为Ⅰ、Ⅱ型纤维呈镶嵌排列，部分区域有成簇现象，表明神经纤维有损伤。电镜下偶见坏死纤维，在肌原纤维间、肌膜下、核旁有脂肪组织浸润，未见到明显炎细胞浸润、间质水肿、结缔组织增生，小血管未见到增生，血管壁薄厚均匀一致。

对于本病的治疗，由于大部分脂质沉积性肌病是由于肉碱缺乏所致，故可采用肉碱替代治疗。有报道[5]，肉碱疗法显示出明显的临床效果，是一种可开发性的治疗方案。另外，可给予小剂量肾上腺糖皮质激素治疗，以促进脂肪的利用，从而获得较好的疗效。服用 ATP、辅酶 A、辅酶Q10、B族维生素和左卡尼汀治疗也可以使多数患者的临床症状好转。另外，可低长链脂肪酸、高碳水化合物饮食，多食富含肉毒碱的牛羊肉、鱼类，可少食多餐，减少糖原转化为脂肪，避免饥饿、劳累、受寒等。

[参考文献]

[1]张艺凡，李 媛，夏 聪，等. 误诊为重症肌无力的疾病临床分析[J]. 实用医学杂志，2017，33(5)：742-746.

[2]马明明，王雪晶，丁雪冰，等. 以反复跌倒发作为表现的脂质沉积性肌病临床及病理特征分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17(23)：19-21.

[3]张 宁，蔡 艳，肖 波. 脂质沉积性肌病临床和病理特征分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2009，26(4)：422-425.

[4]王 韵，刘 潇，王朝霞，等. 核黄素反应性脂质沉积性肌病与多发性肌炎临床特点对比分析[J]. 中华医学杂志，2014，94(7)：503-506.

[5]Subasree R，Gayathri N，Rita C. Lipid storage myopathy with clinical markers of Marfan syndrome：A rare association[J]. Ann Indian Acad Neurol，2012，15(4)：332-335.