权力清单制度与现代医院管理制度建设

2018-05-19刘立煌李静别凤赛李树峰王晴

当代医学 2018年14期

刘立煌，李静，别凤赛，李树峰，王晴

我国社会主义市场经济体制已初步建立并处于加快完善阶段，“市场在资源配置中起决定性作用”的新定位引发了政府与市场、社会关系的联动效应[1]，如何合理清晰界定三者之间的关系，让各方各司其责、良性互动，以形成良好的治理格局成为了当前迫切需要解决的问题。在此背景下，十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）指出“推行地方各级政府及其工作部门权力清单制度，依法公开权力运行流程”[2]。

通过建立权力清单，对政府的权力进行界定、规制、公开，促进政府简政放权、职能转变，使政府角色定位更加符合社会主义市场经济体制，权力清单制度在推动政府角色转变的同时也促进了市场、社会的角色转变。而经过十几年的地方实践总结，现代医院管理制度的核心恰是政府职能的转变，以及政府、办医机构、公立医院、行业组织各方角色的合理制度安排，从这个角度看权力清单制度对建设现代医院管理制度具有较强的现实意义，有必要对两者的关系进行探讨。本文理论结合实践，试图探讨权力清单制度对现代医院管理制度的作用和意义以及在实践中存在的问题。

1 权力清单制度的内涵与功能

1.1 权力清单制度的内涵权力清单制度就是各级政府部门对现有行政职权进行全面彻底梳理，逐项列明设定依据，汇总形成部门现有行政职权目录；在此基础上，按照职权法定原则，对现有行政职权进行清理、调整，对没有法定依据的应及时取消，确有必要保留的，按程序办理；按照简政放权原则，可下放给下级政府和部门的职权事项，应及时下放并做好承接工作；最后以公开透明为原则，将除保密事项外确认保留的行政职权，以清单形式将每项职权的名称、编码、类型、法律依据、行使主体、流程图和监督方式等，及时在政府网站等载体公布[3]。

概括的说权力清单制度就是以合法、合理、合时、合需、公开、问责为原则[4-7]，全面清理政府部门的现有行政职权，围绕形成切实有效、法定应有的权力清单而实施的一系列制度安排。

1.2 权力清单制度的功能权力清单制度是我国地方政府有益实践探索的经验积累，从2004年河北邯郸晒出全国首份“市长权力清单”[8]，把权力晒在阳光下以防范腐败，到2014年国务院首次公开“部门权力清单”[9]，把权力关在制度的笼子里以制约权力，让政府部门“法无授权不可为”。十年磨一剑，从权力的“反腐剂”到“制度笼子”，从一纸清单到一项制度，权力清单的功能不断丰富，在国家治理、政府行为、市场定位、社会角色、公民参与等方面都有其发挥作用之地。

通过依法清权、确权、配权、晒权和制权[5,10-11]，权力清单制度有助于推进政府简政放权、划清部门权力界限、公开权力运行流程、建立履职问责制度，打造符合社会主义市场经济体制的法治型、有限型、高效性、廉洁型、责任型、服务型政府[12]；在此基础上，权力清单制度通过制约政府行政权力，管住政府这只看得见的手，减少不必要的行政审批，减少政府对市场主体及企业微观经济活动的过度干预，以理顺政府与市场的关系，确立市场在资源配置中的决定性作用，这正是全面深化改革的重点之核心；此外，权力清单制度通过划清政府与社会的关系，有利于加快政社分开，增强社会活力，推进社会组织明确权责、依法自治，倒推培育公民社会，让其发挥应有的作用。

简而言之，权力清单制度助推简政放权，以达到用政府权力的“减法”，去换取市场和社会活力的“加法”及“乘法”[13]。权力清单制度是理顺及构建政府、市场、社会三者之间新型关系的有力工具，是推进国家治理体系和治理能力现代化的制度性回应[14]。

2 现代医院管理制度的基本内涵与落地难点

2.1 现代医院管理制度的基本内涵伴随着我国经济体制改革的推进，现代医院管理制度的概念萌生于十九世纪末[15]，二十余年来，各界对其内涵外延进行了深入的研究，部分学者认为其关键在于建立明晰的产权制度，而有些学者认为核心问题是建立医院的法人治理结构，还有部分学者将视角聚焦于医院内部自主经营及精细化管理。目前学界普遍引用的现代医院管理制度定义是由饶克勤教授提出的，他认为现代医院管理制度是在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排,包括宏观层面的政府治理制度、中观层面的法人治理结构和微观层面的医院内部管理制度[16]。

图1 现代医院管理制度的内涵Figure 1 The connotation of modern hospitalmanagementsystem

2.2 现代医院管理制度的落地难点 “现代医院管理制度”的概念提出已有二十余年，国内较早摸索且比较典型的试点城市有上海市、无锡市、深圳市、镇江市、北京市，各地的实践对现代医院管理制度的落实基本均从上述宏观、中观、微观三个层次入手并取得了一些探索进展，但同时也发现了一些落地的难点。

在宏观层面，主要存在“管”“办”两方的职责划分不合理、不清晰等问题。“管”“办”职能划分不合理，以申康为例，申康中心成立之初根据所有权和经营权相对分离的原则，把能下放给医院院长的经营管理权力全部下放[17]，但是院长去行政化不够彻底，部分院长仍由上海市委组织部、大学、军队任命，同时医院的年底决算仍由财政局完成而非申康中心，人事权的下放、分裂以及财权的缺乏导致申康中心对公立医院的管理能力显得不足。

“管”“办”职能划分不清晰，以镇江市和无锡市为例，镇江市未建立专门的公立医院专门管理部门，所有权和经营权实质未分离，政府、卫生行政部门、集团医院的责权利未完全明确，“九龙治水”的现象仍然存在；集团功能定位不明确，理事会和监事会作用发挥并不明显[18]。无锡市卫生行政部门和市医管中心的职能虽然在文件中作出明确界定，经过十年磨合双方职能定位也基本确立，但是各地对“管办分离”概念和内涵的认识存在差异，且在实际操作中很难完全划分清楚，尤其是市医管中心负责举办三级公立医院，而二级公立医院和社区卫生服务机构仍由无锡市卫生行政部门管理，在很多职能上易交叉、重叠、重合，所以两者的职能划分界定并非易事，在职责不清的情况下易造成无所适从、多头管理和重复管理[19-20]。

在中观层面，办医主体和医院职责划分不明确，主要原因是公立医院公法人地位不明确，导致所有权和经营权边界不清晰。我国公立医院法人地位既不同于传统的公法人地位，也未确立国外公益法人的私法人地位，这使政府作为出资人与医院的权力边界不清，出资人没有到位，而院长的经营者权力不充分，但同时又不恰当地拥有部分出资人权力，内部人控制现象严重。所有权和经营权边界不清，两者缺位、越位、不到位情况并存。

3 权力清单制度对建立现代医院管理制度的意义及现存问题

3.1 权力清单制度为“管办分开、政事分离”提供了制度保障从上述分析看，现代医院管理制度的实践与理论仍存在较大差距，主要问题集中在宏观、中观的治理体制机制方面，体现在管办是否“分得开”，分开后管办两个体系是否“立得住”，办医机构和医院之间的权力分配是否合理。依据职权法定、责权对等原则厘清“管”、“办”各方的职责权限是理顺体制机制、着陆现代医院管理制度的关键[21]，“管办分离”能否实现的关键在于分清各自的权力和责任[22]，为达到改革的目的，不论是“管办分离”还是“管办一体”都必须在职能和机构上分得清、理得明[23]。

权力清单制度对现代医院管理制度的意义正在于其为各方职责的清晰合理划分提供了一个实践工具，为管办分开和政事分开提供制度保障，从而为公立医院改革创造良好的外部治理环境。通过建立管医主体和办医主体的权力清单，促进政府职能转变，明确卫生行政部门“规划、准入、监管”的社会管理职能，以及保障基本公共卫生的社会公共服供职能，确定办医主体“管人、管事、管资产”的出资人职能；同时权力清单制度还能为办医主体和公立医院理清关系，明确办医主体引导、评价、考核的“掌舵人”角色，给予公立医院管理层充分的自主管理权；因此，落实好权力清单制度，是推进“管办分开、政事分离”的前提基础。

3.2 地方卫生行政部门的权力清单制度落实情况良莠不齐可以看出，权力清单制度对现代医院管理制度的落地具有重要意义。但是，在实践中，由于权力清单制度的法律属性、合法制定程序仍未明确、各方对其认识尚未统一等原因，导致权力清单制度在实践中推进遭遇阻力。

图2 权力清单在现代医院管理制度建设中的角色Figure 2 The role of power liston the construction of modern hospital managementsystem

自十八届三中全会以来，全国各省各级卫生行政部门均开始了部门权力清单制度的梳理制定，通过统计全国各省卫生计生委员会在官方网站上公布的权力清单，可以发现各地对权力清单制度的认识尚不清晰统一。虽然各地将行政职能基本分为行政许可、行政确认、行政强制、行政给付、行政奖励、行政监督、行政检查、行政处罚、行政裁决九项再加上一项其他权力共十类，但是各省得权力清单异质性较大，不仅体现在数量上也体现在内容上，数量上，梳理出权力项数最多的北京市，共707项，少的如云南省，只公布了14项，而在梳理的内容上，大部分省有8～9项，少的如山东、贵州、青海只有5项，而云南省只公布了行政许可一项。

权力清单是政府部门的“法定应有”职能，具有全面性、公开性、合法性等特征，现实中很多省级卫生行政部门对权力清单的认识不到位，没有梳理全部的职能，或者梳理了而没有公开，或是仅仅做了梳理，而没有对部门的职能按照“放管服”、构建现代医院管理制度而进行调整。总而言之，目前各省省级卫生行政部门对权力清单制度的认识还不到位，目前公布的权力清单与囊括了“法定应有职能”权力清单尚有一定距离。

4 讨论与建议

4.1 权力清单制度是现代医院管理制落地的关键抓手现代医院管理制度的目的是构建一个符合社会主义市场经济体制的医院治理生态，使得公立医院有目标地自主经营、民营医院有监管地充分发展，其核心是政府、办医主体、医院、行业组织的角色转变、职能配置优化，而权力清单制度的落实是各方角色转变的关键，因此权力清单制度是现代医院管理制度落地的重要抓手。各地卫生行政部门应充分认识到其作用，以政府简政放权、部门加强监管、医院自主经营的原则，加快制订卫生行政部门和办医主体之间、办医主体和公立医院、政府和行业组织学会之间的权力清单制度，让各方各司其职，方能推进管办分开、政事分开、政社分开，为公立医院内部管理提供充分的空间，为民营医院提供规范的市场环境，为医疗行业提供良好的风气。

4.2 卫生行政部门应重视并落实权力清单制度的建设各地在落实权力清单制度方面呈现出良莠不齐的现状，一方面很大程度是因为没有充分认识到权力清单制度的现实意义，特别是对建设现代医院管理制度的作用；另一方面，卫生行政部门还未充分理解权力清单制度对政府划清职责界限的意义，目前各部门的职能主要通过“三定方案”确定，但是其中对于科室职能的规定过于笼统，对于需要部门间协同合作的任务也没有明确哪些部门主管、哪些部门协助，容易导致争权和互相推诿，不利于发挥行政合力，此外“三定方案”缺乏一个完善的“权责”体系，行政学理论认为，行政职位、职务、职权与职责是相互统一的，一定的权力对应一定的责任，也就是说权责应该对等，缺乏“权责体系”也容易导致互相推诿。因此应尽快落实权力清单制度，理清各部门的合理合法权责，推进政府治理理念和方式的转变，为构建现代医院管理制度提供一个良好的外部环境。

表1 全国各省省级卫生行政部门权力清单实施现状

4.3 应在国家层面尽快明确权力清单制度的法律属性权力清单制度源自基层政府通过创新实践的总结，而后各地效仿推广取得一定成效后，最后由中央政府正式提出的一项“自我改革”式制度。其实践属性较强，但在国家层面其法律属性尚未明确，也导致各地在制定权力清单的时候没有统一规范的程序，一般而言是政府部门进行自我梳理而后上报编办部门进行审核，但是这样的程序缺乏人民代表大会的批准，使权力清单制度的法律属性及效力收到质疑。如果权力清单缺乏法律效力，其对于政府行政权力的规范、办医主体及行业组织职能的保障效果将名存实亡，其对重新构建现代医院治理生态的功能也将是“纸上谈兵”。因此，在依法治国的理念下，应尽快在国家层面确定权力清单制度的法律属性，使其从制度保障变成法律保障，从而更好在政府“放管服”的行政体制改革、构建现代医院管理制度等社会事业单位体制改革方面发挥应有的作用。

参考文献

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