重型颅脑损伤患者围手术期的每搏变异度监测价值研究

李伟，陈志慷，张族勤，孔华美，陈英金

近些年，颅脑创伤发生率呈现出递增趋势，使人们身体健康受到严重威胁，特别是重型颅脑损伤发生率比较高，且容易出现循环衰竭、休克等合并症，短期病死率比较高，预后差[1]。为对重型颅脑损伤患者预后进行改善，有学者建议通过液体复苏保证脑灌注、纠正低血压，维持心排血量、脑血流量以及组织灌注，从而避免继发性损伤。但传统的压力反映容量的指标中心静脉压容易受多种因素影响，很难及时、准确地将循环血容量变化预测出来，所以需要对容量管理方式进行深入研究[2]。基于此，本文选取2015年5月～2017年10月本院收治的82例重型颅脑损伤患者，探究在其围手术期液体管理中的每搏变异度监测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月～2017年10月本院收治的82例重型颅脑损伤患者，所选患者均知晓并同意参与本次研究，且已经签署知情同意书，本次研究已经通过伦理委员会批准。所选患者入住ICU当天急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分在15分及以上，且格拉斯哥昏迷评分介于3～8分，需要机械通气。排除凝血功能严重异常、心脏瓣膜疾病、全身处于衰竭期、严重低氧血症、心律失常等患者。随机将所选患者分成对照组和研究组，对照组41例患者中，男28例，女13例，年龄33～78岁，平均年龄（52.3±10.3）岁；研究组41例患者中，男27例，女14例，年龄34～79岁，平均年龄（52.4±10.4）岁。两组患者各项资料数据对比差异无统计学意义，可以进行比较。

1.2 治疗方法 所选患者均行以常规对症支持治疗，目标设定为有创平均动脉压（MAP）维持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

对照组行右侧锁骨下静脉穿刺，留置深静脉导管，常规实施中心静脉压、MAP、尿量和混合静脉氧饱和度（SvO2）等监测指导围手术期液体治疗。将中心静脉压下限设定为12 mmHg，如果中心静脉压在12 mmHg以下，则可以通过快速静脉滴注250 ml氯化钠溶液（0.9%），使中心静脉压达到12 mmHg及以上，若MAP在80 mmHg以下，则加用去甲肾上腺素，初始注射速度为每分钟10μg，调整速度为每分钟2μg，直至MAP符合标准。若MAP在100 mmHg以上，则加用乌拉地尔降压治疗，静脉注射，初始剂量为25 mg，之后按照每分钟100μg的速度进行注射，以每分钟50μg的速度加量，使MAP达到标准要求。

研究组行常规穿刺桡动脉，固定动脉导管，接压力延长管与FloTrac传感器，并与Vigileo监护仪连接，输入患者的身高、体质量、年龄、性别等一般资料，持续监测每搏变异度，指导围手术期液体治疗。利用连接Vigileo监护仪对患者每搏量变异度进行测定，将每搏量变异度上限设定为13%，如果每搏量变异度超过13%，则可通过快速静脉滴注250 ml乳酸林格液，将每搏量变异度控制在10%以下，若MAP在80 mmHg以下，则加用去甲肾上腺素，初始注射速度为每分钟10μg，调整速度为每分钟2μg，直至MAP符合标准。

1.3 临床观察指标 对两组患者入院后72 h的血液进行分别抽取，并行血清NSE水平测定，对两组患者受伤3～6个月后GOS评分进行随访记录。观察并记录两组患者导管相关性感染发生情况、呼吸机相关肺炎发生情况、机械通气时间和入住ICU时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行处理、分析，计数资料以例数表示，采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清NSE水平比较 治疗前两组患者的NSE水平比较差异无统计学意义，治疗后研究组NSE水平明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组受伤3～6个月后GOS评分比较 受伤3～6个月后研究组GOS评分明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组治疗后并发症发生率比较 研究组导管相关性感染发生率为24.39%，呼吸机相关肺炎发生率为26.83%，对照组导管相关性感染发生率为17.07%，呼吸机相关肺炎发生率为34.15%，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表1 两组治疗前后血清NSE水平比较（x±s，ng/ml）Table 1 Comparison of serum NSE levels before and aftertreatmentin groups and two groups(x±s,ng/ml)

表2 两组受伤3～6个月后GOS评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of GOS scores after3 to 6 months of injury in group two(x±s,scores)

表3 两组治疗后并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications aftertreatment in two groups[n(%)]

2.4 两组机械通气时间及入住ICU时间比较 研究组机械通气时间和入住ICU时间均少于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组机械通气时间及入住ICU时间比较（x±s，d）Table 4 Comparison of two groups of mechanicalventilation time and ICU time(x±s,d)

3 讨论

重型颅脑损伤属于神经外科常见急症，伤后有效及时的救治能显著提高患者的存活率与恢复水平。因此，医护人员追求的基本目标应当是为患者带来最佳预后，使其恢复功能，重返生活。但是该疾病不仅病情复杂，而且具有较高的危险性，早期对患者循环血量的准确判断可以确保患者平稳度过围术期，这对患者临床治疗来说非常重要[3]。

重度颅脑损伤患者通常会出现血流动力学不稳定现象，因此需要做好液体管理，确保血通量充足，这也是临床治疗的一个重要方式[4]。据相关研究指出，颅脑损伤患者预后效果不佳与液体负平衡之间存在一定联系，同时独立于CPP、血压等指标，但液体超负荷也会使术后并发症发生率增加，所以很多学者探讨如何指导液体管理[5]。

本次研究中，通过连接Vigileo监护仪对血流动力学指标进行检测，此种检测方式不仅具有微创性特点，而且操作简单，可以确保大脑体循环以及正常脑灌注，避免颅脑损伤情况发生[6]。前负荷预测可由系统提供，即每搏量变异度用于液体管理，检测每搏量变异度可以使危重症患者手术治疗更加安全[7]。据相关研究指出，每搏量变异度监测对手术治疗来说非常重要，可以使循环血容量得到维持，使炎性反应减轻[8]。同时，每搏量变异度可以将患者对液体治疗的反应性及时反映出来，还可以将心脏前负荷状态反映出来[9]。本次研究中，研究组NSE水平明显低于对照组；受伤3～6个月后研究组GOS评分明显高于对照组；研究组机械通气时间和入住ICU时间均少于对照组，术后并发症发生概率比较差异无统计学意义，说明每搏量变异度监测可以使患者预后效果得到改善，同时不会使并发症发生概率增加。相比于中心静脉压监测，动脉波形分析技术监测的每搏量变异度可以更加准确地将颅脑损伤患者前负荷反映出来，使围手术期目标导向治疗的重症脑外伤患者获益，由此可见每搏量变异度监测更加适合在重症颅脑损伤围手术期中应用，可以为临床颅脑损伤患者围手术期液体治疗提供有利条件[10]。

每搏量变异度监测在重度颅脑损伤患者中的应用，可以确保在循环稳定的条件下，使输液量减少，同时不会增加术后并发症发生概率[11]。另外，每搏量变异度监测可以使重度颅脑损伤患者脱机时间缩短，进而缩短患者入住ICU时间，改善预后效果[12]。经过临床研究发现，监测重度颅脑损伤患者的每搏量变异度可在以后临床工作为颅脑损伤患者指导围手术期液体治疗提供参考，减少患者少术后并发症及住ICU时间，压缩医疗费用，减轻家庭及社会负担，经济效益和社会效应均可观[13]。

此项研究也存在如下不足：样本量较低，送医时间长短不同未纳入分析。

每搏量变异度监测可以为重度颅脑损伤的液体管理提供支持，临床价值由于中心静脉压监测，在重度颅脑损伤液体治疗中价值显著。

参考文献

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