硬膜外腔小剂量罗哌卡因麻醉对下肢手术患者不同时间段血流动力学的影响效果比较

2018-05-19仲华根田斌斌夏小军冯婷

当代医学 2018年14期

仲华根，田斌斌，夏小军，冯婷

目前，对于下肢骨折患者而言，手术以其较好的重建骨结构，纠正畸形，促进骨折愈合，以及更好的恢复骨关节的运动功能等优势，而成为首选治疗方案与措施[1]，但是由于手术过程中，不可避免的给患者带来疼痛感觉，故而需要麻醉药物进行镇痛，就目前常用药物而言，布比卡因虽为临床常用麻醉药物之一，由于该药具有较强的心脏毒性及神经毒性有关，不利于术后恢复[2]，而已有临床实践证实，小剂量罗哌卡因安全性较好，且患者对其耐受性高，预后效果好而渐趋应用于临床麻醉之中[3]，鉴于此，本研究对下肢手术患者手术过程中予以硬膜外腔小剂量罗哌卡因麻醉，探讨麻醉不同时间段该药对于血流动力学的影响，现将结果汇报如下。

1 临床与方法

1.1 临床资料将本科自2016年6月～2017年6月收治的64例下肢骨折患者，纳入标准：①年龄18～75岁；②本科收治的下肢骨折患者，且择期行手术者[3]，ASA评级I～II级。排除标准：①有其他严重的心肝肾等躯体疾患者；②不能耐受手术者；③对布比卡因、罗呱卡因等药物过敏者；④临床资料不完整者；⑤有凝血机制、免疫功能异常者；⑥意识模糊者或者有严重精神疾患。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组32例。其中前者予以硬膜外腔小剂量罗哌卡因麻醉，患者中男19例，女13例；平均年龄（55.8±1.8）岁；平均骨折至手术时间（24.5±5.2）h；骨折位置：股骨颈骨折15例，胫腓骨骨折12，髌骨骨折5例。后者仅予以布比卡因麻醉，患者中男18例，女14例；平均年龄（55.9±2.1）岁；平均骨折至手术时间（23.9±5.0）h；骨折位置：股骨颈骨折16例，胫腓骨骨折11，髌骨骨折5例。两组患者在性别、年龄、骨折至手术时间、骨折部位等临床资料上比较，差异无统计学意义。所有患者均签署知情同意书，且研究方案经本院伦理委员会批准后实施。

1.2 麻醉措施常规措施：术前8 h禁食、禁水，密切关注患者的生命体征，监测血压、氧饱和度、心电图及心率，建立右侧锁骨下静脉通路。同时进行消毒铺巾常规消毒，患侧向上，选取硬膜外穿刺点（L2～L3或L3～L4间隙），进入后将腰穿针（25 G笔尖式）插入，而后予以不同的麻醉药物。

观察组待脑脊液流出后，匀速注入0.75%的罗哌卡因1 ml（广东嘉博制药有限公司，国药准宇H20133178）+注射用生理盐水2 ml，而后退出腰麻针，保持患侧向上，固定8 min后，根据患者手术需要摆正体位，等待15 min以观察镇痛效果，如未达到效果者，继续增加0.25%罗哌卡因4～5 ml，如效果仍不佳，则改用高浓度罗哌卡因，如已达到效果，则正常进行手术，同时手术过程中继续予以0.25%罗哌卡因维持麻醉，直至术毕。

对照组待脑脊液流出后，匀速注入0.5%的布比卡因2.5 ml（芜湖康奇制药有限公司，国药准宇H34021983），等待15 min以观察镇痛效果，如未达到效果者，继续硬膜外给予2%利多卡因。

1.3 观察指标麻醉起效时间：记录两组患者感觉阻滞起效、运动阻滞起效时间，并进行比较。

血流动力学指标：分别记录两组患者不同时间段血流动力学指标，主要包括每搏输出量（SV）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO），时间为麻醉10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）后。

不良反应发生情况：观察两组患者采用不同的麻醉药物后，不良反应的发生情况，主要为心动过缓、术后头痛、低血压、恶心呕吐。

1.4 统计学方法对本研究中的数据采用统计学软件SPSS 23.0进行整理与分析，计数资料以例数表示，采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉起效时间比较观察组感觉阻滞起效时间（13.59±2.22）min、运动阻滞起效时间（1.31±0.89）min，与对照组比较，均缩短明显，差异具统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 麻醉起效时间比较（x±s，min）Table 1 Comparison of onsettime of anesthesia（x±s,min）

2.2 血流动力学指标比较两组患者的血流动力学指标比较，SV、MAP、CO之间差异均无统计学意义，见表2。

表2 血流动力学指标比较（x±s）Table 2 Comparison of Hemodynamics index(x±s)

2.3 术后不良反应比较观察组心动过缓发生1例（3.12%），恶心呕吐发生1例（3.12%），术后头痛与低血压均未见发生，与对照组比较，术后不良反应均降低明显，差异具统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后不良反应比较Table 3 Comparison of Adverse effectin postoperative

3 讨论

随着现今社会经济的不断发展，生活方式发生较大改变，出行选择渐以汽车为主，以致于交通事故而导致的创伤性骨折，尤其是下肢骨折的发生率渐趋增加[4]，而手术作为有创治疗措施，在实施过程中，给患者带来一定的心理压力，为保障患者的生命安全及手术的顺利进行，临床多对患者予以麻醉措施，既往的气管插管全身麻醉方法，虽然效果较好，但极易给患者的心血管系统带来较大影响，以致于低血压、血流动力学改变较为显著[5]，且导管进入或者拔出机体过程中，极易对于气管造成影响，进而损害呼吸功能，以致于患者出现苏醒时间延迟，且术后易引发肺不张、恶心等不良反应[6-7]，对患者的预后造成危害，因此，探索有效的麻醉措施，是现今下肢骨折患者手术中需要解决的难题。

已有学者对于高龄高危患者的下肢手术中运用硬膜外小剂量罗哌卡因麻醉，小剂量运用麻醉效果较好，且对于起效时间可有效缩短，Bromage评分较低[8]，究其原因，可能与该药属于长效局麻药物，与布比卡因相较而言，两者具有相似的分子结构，均可通过阻滞神经细胞钠离子通道，阻断神经传导及兴奋而发挥效果，同时，该药物直接注入手术区域，发挥抑制神经末梢的功效，且对于心血管及中枢神经的毒性较小，故而安全性较高[9-10]，本研究结果亦显示，观察组心动过缓发生1例（3.12%），恶心呕吐发生1例（3.12%），术后头痛与低血压均未见发生，与对照组比较，术后不良反应均降低明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。

另外一方面，罗哌卡因可用于有创动脉测压下实施，便于对于患者的血流动力学进行实时监测，从而降低麻醉风险，且穿刺点选择在L2～L3或L3～L4间隙，可有效避免麻醉平面过高而导致对于循环及呼吸系统的影响[11]，而小剂量的应用仅发挥扩张患肢血管的作用，保留了健侧血管及肌肉的紧张性，故而对于血流动力学影响微乎其微[12]，本研究结果发现，观察组感觉阻滞起效时间（13.59±2.22）min、运动阻滞起效时间（1.31±0.89）min，与对照组比较，麻醉起效时间均缩短明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。不同时间段两组患者的血流动力学指标比较，SV、MAP、CO之间差异无统计学意义。

综上可见，膜外腔小剂量罗哌卡因麻醉对下肢手术患者麻醉起效快，术后安全，血流动力学的影响影响较小，具有较好的应用价值。但是由于囿于研究时间及精力的不足，对于患者进行年龄分层，以进一步探讨其对于不同年龄患者的影响情况，有待今后深入探讨。

参考文献

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[2] 张继晨.硬膜外腔小剂量罗哌卡因用于高龄高危患者骨科下肢手术麻醉分析[J].中国实用医刊,2016,43(8)：67-68.

[3] 周述芝,刘雪茹,伍佳莉,等.右美托咪定对止血带下行下肢手术老年高血压患者血流动力学的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(16)：4685-4686.

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[5] 古兵虹.右美托咪定在老年下肢手术术后硬膜外镇痛中的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(3)：706-707.

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[8] 王晓红.硬膜外腔小剂量罗哌卡因用于高龄高危患者骨科下肢于术麻醉效果分析[J].北方药学,2015,12(1)：179.

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[10]唐文敏.左旋布比卡因与罗哌卡因在妇科手术硬膜外麻醉中应用观察[J].基层医学论坛,2014,18(1)：56-57.