死亡的价值损失与卫生资源的优先配置权*

Solberg CT, Gamlund E 著，郑　君 编译，訾明杰 校对

世界现有卫生资源有限并且分布不均，无法实现人人都健康长寿。我们必须确定卫生资源的优先配置，即优先挽救哪些生命。就挽救生命的价值而言，现有的共识是：长寿是有价值的；而且早逝比晚逝更糟，并依此决定卫生资源的优先配置。关于这两方面，均有大量文献，但几乎没有文献讨论两者的联系。因此，本文围绕死亡的价值损失以及最糟糕的死亡时间，讨论死亡的价值损失与卫生优先配置原则之间的联系。

笔者以以下三点为前提：第一，死亡意味着永不复存。第二，生活有美好和糟糕的不同情形。第三，每一个被救治的人都会活到86岁，未被救治的人很快就会死亡，建立了假设案例(表1)。

如表1中，假如让我们在E组(30岁的人)和F(70岁的人)组之间选择，大多数人都会选择E组。学术界从四方面阐述了支持的理由。第一，符合利益最大化原则。第二，符合社会价值原则。30岁年龄段的人群更具生产力。他们不仅可以生育下一代，还可以承担养育子女和赡养父母的责任。第三，符合公平原则。E组较F组享有的人生相对较少。第四，如果进一步让人们选择，依据修正版的最年轻原则，应优先考虑15至40岁的人群。

表13

续表

1　为什么死亡是糟糕的？死亡的价值损失有哪些？

笔者以权益剥夺论剖析了死亡是糟糕的原因以及与卫生资源优先配置的联系。权益剥夺论主流学术观点重点关注死亡的损失价值和年龄优先原则两方面。

在死亡的损失价值方面，主要包括对他人的价值和对死者本人的价值。权益剥夺论认为死亡对他人的价值可以从广义和狭义两个层面理解。广义来看，该价值是个体对社会的价值，例如生产力和社会投入产出价值；狭义来看，该价值是个体对朋友和家人的价值。

权益剥夺论称死亡对死者本人的损失为“个体价值”。当死亡发生时，我们更关注知识、记忆等已经拥有的事物损失，而忽略我们所不能拥有的未来。比如未来可能拥有的亲密关系、艺术的享受和单纯的生活乐趣。从这个意义上说，死亡是一件坏事，它剥夺了一个人的未来存在价值。如果该价值对个体来讲是重要的，那么我们就有理由为了生命本身的存在而拯救生命。

再者，死亡损失可应用于传统成本效益分析预测发病率和死亡所造成的健康价值损失和全球疾病负担。从这方面也表明死亡的损失也是当前卫生资源优先配置决策的重要决定因素。

在年龄方面，现有的争议集中在死亡是否与卫生资源优先配置事项相关。作者认为，年龄可以体现三个重要维度：人生阶段、生存年和未来生存年。权益剥夺论主要关注的是人生阶段和未来利益。人生阶段反映了个人对自己未来的掌控程度。未来生存年表明了个人未来可能拥有的事物。两者都比较重要。这说明年龄是重要因素，与卫生资源优先配置相关。在各种情况下，年龄都会在某种程度上影响卫生资源的优先配置。

2　什么时候是最糟糕的死亡时点？

权益剥夺论的主流观点只考虑了死亡损失的价值，忽视了死亡究竟是谁的损失。从未出生的人(如被自然流产的胎儿)与真正意义上死亡的人是不同的，具体可以通过个体身份来辨别。

个体身份赋予了一个人对生命损失的“所有权”，其关键问题是我们何时获得的个体身份。在获得个体身份之前，死亡没有带给个体任何的损失。一旦获得个体身份，死亡就是最大的损失。图1显示了一些可以代表个体身份的观点：灵魂(或DNA)、大脑、意识和自我意识。例如，如果一个灵魂(或DNA)是赋予每个个体身份的东西，那么死亡就是受孕以来最糟糕的事。然而，这与终止妊娠和使用体外受精的普遍观点相悖，且支持者较少。

图1

目前，最可信的观点是，个体身份是在出生至五个月期间获得的。因此，在此期间的死亡是最糟糕的。这些死者将失去一生中最美好的几年，他们将失去凭借个人身份所拥有的一切。

上述观点与卫生资源优先配置的联系可以用全球疾病负担研究为例来说明。该研究的最新版本认同出生婴儿的伦理意义。婴儿出生后死亡的残疾调整生命年(DALY)为86，而出生前死亡为0。这说明防止婴儿期的死亡是最重要的健康干预措施，而防止死胎与之相比则不太重要。虽然此观点可能会得到哲学上的辩护，但有关死亡伦理的相关文献并不支持此观点。婴儿出生后死亡和出生前死亡均具有伦理意义。因此，这一观点认为死胎也应该纳入研究。

本文主要讨论了死亡对死者和他人的损失，并为卫生资源优先配置提供了一种更合理的判断依据，即死亡损失的价值和年龄是决定卫生资源优先配置的重要因素。本文为死亡的坏处与卫生资源优先配置权的相关性研究提供了前期铺垫，希望给卫生资源优先配置原则中强化权益剥夺论的后续研究予以启发。