制度伦理视域下卫生管理制度对京郊社区医务人员服务行为和服务态度的影响研究*

王　喆，彭迎春，吕璐丹

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京　100069，jjyy506919@126.com)

在市场经济快速发展的社会背景下，卫生事业亦受到市场经济的不断冲击，纵观历年来的医药卫生管理制度建设多侧重于宏观经济层面，而忽视了医务人员个体层面的职业道德建设，故此导致医德滑坡现象。要扭转这一局面就应正本清源，从卫生管理体制着手，考察制度本身的合伦理性。只有在合理的制度引导下，才能逐步引导医疗卫生机构的管理者及医务人员的价值取向等与卫生事业社会公益的本质属性相契合[1]。而制度伦理正是研究制度变迁、体制改革过程中如何克服道德“失范”的重要伦理问题。在新医改向纵深迈进的过程中，农村基层医疗卫生事业改革发展更是重中之重，理应发挥制度伦理作为底线伦理的效力，对于每个医务人员来说即为维系自我执业服务过程中的最低道德要求，将医务人员的职业道德具象化为其实际工作中的服务行为和服务态度。本研究以社区医务人员的职业行为表现为切入点，通过深入调查研究以揭示卫生管理体制机制对医务人员服务行为和服务态度的影响，改善农村居民的医疗保障水平，进而提高农村医疗卫生服务的公平与可及。

1　对象与方法

1.1　研究对象

本研究在北京市选取H区和M区两个区作为调研现场，在两个区的涉农乡镇中均按1/3左右的比例选取乡镇，其中H区共有涉农乡镇14个，选取4个乡镇纳入调查；M区有涉农乡镇17个，选取6个乡镇纳入调查，两个区共计选取10个乡镇。在每个乡镇的社区卫生服务中心内按科室及专业分层抽取15～20名医务人员，总计发放问卷194份，回收有效问卷185份，有效回收率95.36%。

1.2　研究方法

对社区医务人员进行问卷调查所采用的问卷是由课题组在广泛查阅文献的基础上自行设计，并经过专家多轮研讨修订而成。经SPSS17.0软件信效度检验，问卷信度系数α=0.873，效度系数KMO=0.926，问卷效度良好。社区医务人员调查内容包括：医务人员基本信息、现行卫生管理体制运行机制情况、职业道德规范体系建设及考评情况等。

1.3　统计学方法

问卷数据使用Epidata3.0进行录入，并采用SPSS17.0软件进行数据分析。对于样本资料组内分析主要采用描述性统计分析，对于组间资料比较分析采用卡方检验、秩和检验等。

2　结果

2.1　取消收支两条线管理制度对社区医务人员的服务行为和服务态度的影响情况

本次调查结果显示，参与调查的185名社区医务人员中，认为取消收支两条线对自己服务行为影响小的(包含“影响很小”和“影响较小”，下同)有38人，占总体的20.6%；认为影响一般的有79人，所占比例为42.7%；认为影响大的(包含“影响很大”和“影响较大”，下同)有68人，所占比例为36.7%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即总体而言，超过1/3的社区医务人员认为取消收支两条线管理对自身的服务行为影响大。根据同期访谈数据，社区医务人员认为取消收支两条线管理制度对自身服务行为具有积极影响的人数多于认为具有消极影响的人数。

参与调查的185名社区医务人员中，认为取消收支两条线管理对自己服务态度影响小的有46人，占总体的24.9%；认为影响一般的有75人，所占比例为40.5%；认为影响大的有64人，所占比例为34.6%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即总体而言，超过1/3的社区医务人员认为取消收支两条线管理对自身服务态度影响大。根据同期访谈数据，社区医务人员认为取消收支两条线管理制度对自身服务态度具有积极影响的人数多于认为具有消极影响的人数(详见表1)。

表1　取消收支两条线对社区医务人员服务行为和服务态度的影响情况

2.2　绩效考核制度对社区医务人员服务行为和服务态度的影响情况

调查结果显示，参与调查的185名社区医务人员中，认为绩效考核制度对自己服务行为影响小的有45人，占总体的24.3%；认为影响一般的有74人，所占比例为40.0%；认为影响大的有66人，所占比例为35.7%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即总体而言，1/3以上的社区医务人员认为绩效考核制度对自身的服务行为影响大。根据同期访谈数据，社区医务人员认为绩效考核制度对自身服务行为具有积极影响的人数和认为具有消极影响的人数基本持平。

185名社区医务人员中，认为绩效考核制度对自己服务态度影响小的有45人，占总体的24.3%；认为影响一般的有78人，所占比例为42.2%；认为影响大的有62人，所占比例为33.5%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即总体而言，1/3以上的社区医务人员认为绩效考核制度对自身服务态度影响大。根据同期访谈数据，社区医务人员认为绩效考核制度对自身服务态度具有积极影响的人数和认为具有消极影响的人数基本持平(详见表2)。

表2　绩效考核制度对社区医务人员服务行为和服务态度的影响

2.3　绩效考核制度对社区医务人员工作积极性的影响

参与调查的185名社区医务人员中，认为对社区医务人员的绩效考核指标设计不合理的有50人，所占比例为27.0%；认为合理程度一般的有69人，所占比例为37.3%，认为设计合理的有66人，所占比例为35.7%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即总体而言，1/3以上的社区医务人员认为现行绩效考核制度设计合理。

参与调查的185名社区医务人员中，认为现行的绩效考核制度对自身工作积极性提高程度一般的有88人，所占比例为47.6%；认为有所提高的比例为32.9%，高于认为绩效考核制度对自身工作积极性没有提高的比例19.5%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即，受访社区医务人员认为现行绩效考核制度对自身工作积极性具有积极影响人更多(详见表3)。

表3　现行的绩效考核制度对社区医务人员工作积极性的提高程度情况

2.4　薪酬激励机制对社区医务人员的职业奉献精神的影响情况

调查结果所示，在参与调查的185名社区医务人员中，认为薪酬激励机制对医务人员的职业奉献精神有影响的有153人，占总体的82.7%；认为没有影响的有32人，占总体的17.3%。两区医务人员数据差异无统计学意义。即总体而言，2/3以上的社区医务人员认为薪酬激励机制对自身的职业奉献精神有影响。根据同期访谈数据，社区医务人员认为薪酬激励机制对自身职业奉献精神具有积极影响的人数多于认为具有消极影响的人数。

3　讨论

3.1　收支两条线管理制度对社区医务人员的服务行为和服务态度具有双向影响

近年来，北京社区卫生服务中心的卫生管理体制发生较大转变，自2006年起实行收支两条线管理，对政府举办的社区卫生服务中心所有收入和支出实施全面预算管理，收入全部上缴政府，机构支出全部由政府财政预算支出[2]。直至2015年10月，北京市财政局和计划生育委员会联合下发《关于取消区县社区卫生财政专户，加强政府办基层医疗卫生机构预算管理的通知》，该通知规定自2016年1月1日起北京市政府办基层医疗卫生机构收入不再上缴区县财政，全部收支纳入部门预算管理。至此，收支两条线管理制度已基本取消。

收支两条线管理实施之初曾取得过一定的成效，社区医务人员收入得到保障，公共卫生服务得到全面有效落实。但由于收支核定和结余管理中缺乏必要的激励机制[3]，导致基层医疗卫生机构医务人员工作积极性逐渐缺乏，技术骨干流失严重，基层医疗服务能力日益萎缩，居民对基层医疗卫生机构的信任度下降，基层医改工作难以进一步推进。本次调研发现，取消收支两条线管理制度后，社区医务人员的服务行为和服务态度均受到了一定的影响。新的管理体制赋予社区卫生服务中心收入分配自主权，虽然机构盈余收入仍无法直接用于医务人员奖励，但医疗服务收入扣除运行成本后可用于机构的硬件建设和仪器设备的更新换代，可逐步提高机构的硬件条件。服务项目的增多、硬件条件的改善使社区医务人员的工作积极性均有所提高，进而提升其服务水平，改善服务态度，为农村居民提供更优质的医疗卫生服务。

3.2　绩效考核制度对社区医务人员服务行为与服务态度具有双重影响

科学、合理的绩效考评体系，是确保基层医疗机构工作效率和医务人员工作积极性的关键措施[4]。社区卫生服务中心自2009年推行绩效工资制度并实行绩效考核以来，社区医务人员的工作效率和工作积极性有一定的提高，只有提供更多、更好的服务才能获得更高的收入。但该项制度实施至今又引发新了的困境：由于奖励性绩效工资占比过低，收入分配难以形成梯度，很难大幅调动医务人员的工作积极性，因而无法从根本上改善医务人员的服务行为，提升其服务态度。

为充分调动社区医务人员的工作积极性和主动性，必须设立科学合理的绩效考核激励机制，并确保有效实施，努力提高其监管能力和服务模式的运行效率[5]。绩效考核方案公开透明、反馈考核结果、绩效工资提升幅度是医务人员激励作用产生的重要因素[6]。医务人员的技术服务价值既要有准确衡量的标尺，又要体现公平[7]。绩效工资应充分考虑每项服务的工作地点、技术难度、服务风险、耗用时间、服务质量及居民满意度等综合因素，使医生可以专注致力于个人技术水平、服务能力和医德修养的提高，从而更好地为农村居民提供方便可及的基本医疗卫生服务。

3.3　薪酬激励机制对医务人员职业奉献精神具有显著正向影响

社区卫生服务中心现阶段实施的薪酬分配制度一般是结合职工资历、工龄以及技术水平、工作绩效、服务质量等因素，虽然这些因素对最终的薪酬会产生影响，但并不能够从本质上转变工资和工龄成正比的规律[8]。如此不仅不能够凸显出医务人员的服务价值，也不能够有效调动医务人员的工作主动性，进而影响其服务行为和服务态度。调查结果显示，高达82.7%的受访者认为薪酬激励机制会影响自己的职业奉献精神。社区医务人员薪酬整体满意度居于可以接受水平，但医务人员对薪酬水平维度的满意度偏低[9]。同时，社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构，医务人员薪酬水平较低，并且有显著的区域差异[10]。薪酬分配制度的不完善，则无法有效激发社区医务人员的职业奉献精神。

为更好地激励社区医务人员提升其服务能力和改善服务态度，薪酬激励是最为直接和有效的一种方式。薪酬不仅具有经济属性，还可以提高医务人员的职业成就感和职业奉献精神。在制定薪酬分配制度时应考虑基层卫生工作的特点，坚持从实际情况出发，凸显社区医务人员的服务价值，同时应考虑农村偏远地区的实际情况，予以适当补偿，以保障人员稳定，避免人才流失。薪酬分配在注重公平性的同时，应把医疗服务的水平、服务质量和医德评价作为重要标准，有效的激励社区医务人员不断提升自身工作水平，改善其服务行为和服务态度，提高自身职业道德修养，进而提升社区卫生服务中心整体的服务能力，彰显基层医疗机构的社会公益性。

随着新医改的重心下移，国家对农村医疗卫生工作倍加重视，社区卫生服务中心作为农村三级医疗卫生服务网络的“枢纽”，在为农民提供公平、可及的基本医疗卫生服务中应发挥中流砥柱的作用[11]，肩负着守护农村居民健康的重要职责。为了实现农村居民亦能“就近享受优质医疗卫生资源”的政府承诺，并从制度伦理视角审视现行的卫生管理体制机制的合道德性，如社区卫生服务中心的收支管理制度、绩效考核和绩效分配制度、薪酬激励机制都是影响社区医务工作人员服务行为和服务态度的重要因素。因此，良好的合道德性的卫生管理体制和运行机制可以激发社区医务人员的工作积极性，使其主观地改变其服务行为，如提升专业技术、提高工作效率、改善服务态度等，从而推动基层医疗卫生服务水平全面提升。