内分泌科护士共情能力对住院患者抑郁情绪和NK指标的影响

蒋　伟 ,曹英南 ,杨柠溪

(1重庆市中医院内分泌科，重庆　402760,jiang_wei111@sina.com；2 北京积水潭医院, 北京　100035; 3武汉大学健康学院，湖北　武汉　430071)

共情指人与人沟通中能换位思考，感知他人想法和情绪的能力[1]。医护人员服务的对象是生病的人，因而他们的共情能力更加重要。叙事医学是美国哥伦比亚大学丽塔·卡蓉(Rita·Charon)医生提出的一种基于共情的新的医学理念。她认为“叙事能力”是“吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力”，由具备“叙事能力”的医护人员实践的医学就是“叙事医学”。只有与患者共情，才能尊重、理解他们的故事，并为之提供更优质的诊疗。内分泌科的住院患者，多因为严重的慢性病而住院，这对于他们不仅是身体事件，更意味着心理、社会适应的重创，因此他们更需要医护人员的理解与共情[2]。本研究旨在调查内分泌科护士共情能力对住院患者抑郁情绪和NK指标的影响，以期为基于共情的叙事医学作为干预手段介入内分泌科临床提供依据。

1　对象与方法

1.1　对象

为了保证患者不集中于几位护士，首先随机抽取重庆市某医院内分泌科30名护士，将护士按照共情分划分为三组。随机抽取每位护士的12位患者，因其中63位患者拒绝参加，依次递补，共计360例患者，年龄(52.78±8.52)岁。患者入选条件：①需要住院治疗，且时间至少一周；②精神状态正常，意识清晰；③知情同意。经武汉大学医学伦理委员会审核批准。

1.2　方法

1.2.1研究工具。

①用自编问卷测量患者基本情况：包括社会人口学情况(性别、年龄、文化程度、家庭收入、户口所在地、宗教信仰、住址、家庭关系等)和医疗付费方式；所患疾病；②用抑郁自评量表测量患者抑郁情绪，量表共20条目，每个条目根据被调查者住院期间的感受分为4个等级。累积20个条目评分为SDS总粗分，总粗分×1．25取其整数部分即为标准总分。根据我国常模，标准分≥50分提示抑郁情绪，分值越高，抑郁情绪越严重；③用人际反应指针量表(IRI-C)测量患者的责任护士的共情分数。量表涵盖观点采择、个人痛苦、想象力、同情关注4个维度22个条目。答案根据程度分为5个选项，依次计为0～4分，反向题则相反计分，分数越高提示共情水平越强，评分范围为0～88分[3]。

1.2.2统计学方法。

护士评分采用均值、标准差描述其集中和离散程度。根据患者不同社会人口学特征及主管护士不同共情分对患者自评护理质量进行非参数检验，两组定量资料比较采用Wilcoxon秩和检验，多组定量资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，检验水准α=0.05，所有P值均为双侧概率。采用多元线性回归模型对抑郁情绪和NK指标进行多因素分析，重点研究主管护士共情评分的影响。自变量分析时设置哑变量。以上数据处理及分析均使用SAS9.4软件进行。

2　结果

2.1　不同组别护士共情情况

根据共情评分将护士平均分成三组，每组10人。三组护士共情分的差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1　不同组别护士共情能力情况

F=83.87P<0.001 (高分组评分> 中分组评分 >低分组评分)

2.2　不同组别护士的患者SDS评分和NK指标

共情评分高、中、低的三组护士的患者的SDS评分依次递增，说明抑郁情绪依次递减。NK细胞计数依次递减，Kruskal-Wallis秩和检验结果显示，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2　不同组别护士的患者抑郁情绪和NK计数比较

2.3　不同人口社会学特征患者的SDS评分和NK指标比较

不同人口社会学特征患者的SDS评分和NK指标如表3所示，单因素分析结果显示，不同家庭收入(P<0.001)、医疗付费方式(P<0.001)、住址(P<0.001)、宗教信仰(P=0.012)、家庭关系(P<0.001)、所患疾病(P<0.001)、性别(P<0.001)的患者的SDS评分和NK计数均有统计学意义。

表3　不同人口社会学特征患者的SDS评分和NK计数比较

注：*:Wilcoxon检验；**：Kruskal-Wallis检验

2.4　患者SDS评分和NK计数的影响因素分析

分别以SDS评分、NK计数为因变量，将单因素分析有统计学意义的因素及年龄、主管护士共情评分纳入多因素线性回归方程。SDS模型结果显示，SDS模型拟合总体有效(F=137.57，P<0.001)，自变量对抑郁情绪的解释程度较高(R2=0.865，R2adj=0.858)。主管护士共情评分具有统计学意义，在均衡其他条件的情况下，主管护士共情评分每增加1分，抑郁情绪评分减少0.336分(P<0.001)。NK模型结果显示，NK模型拟合总体有效(F=129.7，P<0.001)，自变量对抑郁情绪的解释程度较高(R2=0.858，R2adj=0.852)。主管护士共情评分具有统计学意义，在均衡其他条件的情况下，主管护士共情评分每增加1分，NK计数增加0.271(P<0.001)。此外，医疗付费方式、所患疾病是SDS评分和NK计数的影响因素，见表4。

表4　影响患者SDS评分和NK计数的多元线性回归分析

3　讨论

本次研究有两个主要发现：第一，内分泌科住院患者抑郁情绪发生率较高。第二，共情评分高的内分泌科护士的患者的抑郁情绪较轻，NK细胞总数较多。本次研究中患者抑郁情绪发生率为51.67%，患者抑郁情绪发生率较高可能与内分沁疾病作为慢性病，影响了患者社会关系，且住院患者多为急性期或者病情较重有关。患者术后易产生抑郁情绪[4]。分析发现，主管护士共情分、所患疾病、医疗支付方式是抑郁情绪的影响因素。垂体-肾上腺疾病的患者抑郁情绪最严重，因为相比于糖尿病、甲亢等常见病，人们对垂体-肾上腺疾病了解更少，因此疾病不确定感就更强[5]。此外，很多垂体瘤等患者可能日后需要神经外科手术等，涉及多种专科诊疗，他们的压力就更大。公费医疗或医保的患者的抑郁情绪较自费、新农合患者轻，因为疾病带来的经济负担更少。

护士共情能力对患者抑郁情绪和NK细胞的影响是本次研究的重点。本次研究发现护士共情影响患者的抑郁情绪因素，这与其他医务人员共情对患者心理健康的影响的研究相似。如Choi[6]发现执行支气管镜检查的医生越能与患者共情，患者的焦虑水平越低。Tabor[7]发现医生的共情能力影响艾滋病患者的自我效能。潘丽师[8]等的研究证实了神经内科医生共情能力对脑卒中住院患者抑郁情绪的影响。

护士共情能力影响患者的抑郁情绪，经分析有以下原因：第一，护士与患者的接触时间较医生更长，患者住院后与其责任护士的沟通较多，护士的共情能力直接影响他们之间的沟通，进而影响患者的情绪。第二，共情能力高的护士能耐心倾听并理解患者的叙事。同时患者叙述自己的故事本身也是一种宣泄，可以减轻痛苦。第三，叙事与共情是以病人为中心的实践，医患共情助力共同决策，让患者感受到来自医方的重视、关注和支持，患者的自我管理和治疗依从性增加，进而取得更好的治疗效果，这对患者的身心健康都大有裨益[9]。

NK细胞(自然杀伤细胞)是具有抗肿瘤作用的淋巴细胞，是人体重要的免疫防线。本次研究发现共情能力高的护士所负责的患者的NK细胞计数越高，可能与这些患者抑郁情绪更轻、心理状态较好有关。也就是说，共情通过影响患者心理，间接影响患者的免疫功能。

抑郁情绪对免疫的影响，与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)有关。抑郁等消极心理通过HPA轴对细胞免疫产生了负面影响。HPA轴释放的糖皮质激素与淋巴细胞胞浆里的皮质醇受体结合，作用于淋巴细胞，降低了NK活性[10]。此外，患者有了抑郁情绪后，会出现失眠、食欲降低等问题，免疫功能因此降低[11]。

需要强调的是，抑郁和免疫之间的影响是相互的。免疫功能的降低容易导致病情加重，患者就更加抑郁，所以患者的抑郁情绪需要得到更多的重视[12]，大量的研究已经证实了心理行为干预对于改善患者免疫功能起到积极作用。在本次研究中，护士的共情对患者的抑郁情绪有显著的影响，从某种程度上讲共情是一种干预方式。共情是叙事医学的基础和核心，在患者的叙事中与他们共情，有助于缓解患者的抑郁情绪，让患者有更多的疾病中益处发现[13]。作为一次尝试性研究，本次研究证实了医务人员共情对患者抑郁情绪和免疫的作用。在日后的研究与临床实践中，叙事医学干预可以在肿瘤科以及慢性病干预中尝试与拓展，以期促进患者的达到全面健康状态。