陕西省首例人感染H7N9禽流感病例及聚集性疫情调查分析

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人感染H7H9禽流感是由H7N9病毒感染引起的急性呼吸道传染病，潜伏期多在7 d以内[1]，肺炎为主要的临床表现。人感染H7H9禽流感在全国多地散发对禽类产业造成了严重的危害,影响了社会经济发展，给群众造成巨大的经济损失和心理影响。

2013年3月我国报告全球首例人感染H7N9禽流感病例[2]。根据香港卫生署卫生防护中心的禽流感周报[3]，截至2017年7月15日，全球报告1 556例人感染H7N9病例，中国内地报告1 525例，目前处于第5个流行季(2016年10月至2017年9月)，已经报告750例，疫情较为严重，占总报告病例的49.18%。目前，与陕西省接壤的8个省、市、自治区中7个报告了人感染H7N9病例，疫情主要集中在东南部，除山西和内蒙古外，其他5个省、市首发病例早于陕西省。

2017年5月1日，陕西省疾病预防控制中心接到西安市疾病预防控制中心报告，一例不明原因肺炎患者的咽拭子标本经检测为H7N9病毒核酸阳性，陕西省疾病预防控制中心复核为H7N9病毒核酸阳性，患者在当日12时死亡。5月1日，陕西省疾病预防控制中心传染病预防控制所及现场流行病学培训班3期学员4人前往病例居住地咸阳市开展流行病学调查。5月4日，咸阳市疾病预防控制中心报告该病例的1名密切接触者为疑似人感染H7N9禽流感病例。调查组在5月4日和5日开展了第2次流行病学调查。调查旨在核实诊断，查明这2例病例的感染来源和危险因素，核实这2例病例构成的疫情是否为聚集性疫情。

这是陕西省首次报告人感染禽流感病例，本文通过对这起首发病例伴发聚集性疫情进行流行病学调查分析，探讨人感染H7N9禽流感疫情、聚集性疫情的流行病学调查和防控措施，为今后此类疾病风险评估、聚集性疫情处置等防控工作提供参考。

1 材料与方法

1.1资料来源 陕西省疾病预防控制中心，西安市、咸阳市疾病预防控制中心对这起人感染 H7N9 禽流感聚集性疫情的现场调查处置及调查报告，病例的实验室检测结果，密切接触者追踪和管理等资料。

1.2 病例定义

1.2.1人感染H7N9禽流感病例定义 参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)》[1]，疑似病例：符合流行病学史(发病前10 d内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。)和临床表现(肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7 d出现重症肺炎，体温大多持续在39 ℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS)，尚无病原学检测结果。确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。

1.2.2聚集性病例定义 参照《人感染 H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》[4]:疑似聚集性病例是指7 d内在小范围(如一个家庭、一个社区等)发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。

1.3流行病学调查 参照《人感染 H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》[4]等开展流行病学调查，通过访谈2例病例的家属和医护人员、查看病历资料、实地查看、查看监控录像等，调查病例的基本情况、既往病史、发病就诊转归情况、临床表现、发病前的活动史、禽类暴露史、居住地周边环境、活禽市场环境、密切接种者情况等，搜索密切接触者并进行医学观察。采集病例的下呼吸道和血清标本，采集相关的活禽宰杀摊位、交易市场、养鸡场的环境标本等。

1.4实验室检测 首例病例标本由西安市、陕西省疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心检测复核，第2例病例标本由咸阳市及陕西省疾控中心检测复核。对相关活禽市场摊点、鸡来源养鸡场等环境标本进行检测，检测方法为RT-PCR。

2 结 果

2.1疫情发现与确认 2017年4月30日晚，西安交通大学第二附属医院向西安市疾病预防控制中心报告1例(病例A)不明原因肺炎，西安市疾病预防控制中心核实后对采集该病例的咽拭子标本，检测出H7N9病毒核酸阳性，5月1日，陕西省疾病预防控制中心对该病例标本进行复核，结果为核酸阳性，5月3日8时，中国疾病预防控制中心对该标本复核阳性，确认了陕西省首例人感染H7N9禽流感病例。5月4日，病例B家属向咸阳市疾病预防控制中心报告，病例A的密切接触者病例B出现发热等症状(病例A家属并未告知B在4月24日的探视，此前未能发现B为密切接触者)，在咸阳某医院住院治疗，咸阳市疾病预防控制中心采病例B的咽拭子核酸检测阳性，5月5日凌晨2时，陕西省疾病预防控制中心复核阳性，确认为陕西省第2例人感染H7N9禽流感病例。

根据聚集性病例定义判断这2例为人感染H7N9禽流感聚集性疫情。通过文献检索，未发现全国其他地区报告首发病例伴发聚集性疫情。

2.2 流行病调查

2.2.1病例A流行病学史 病例A，男，62岁，家住咸阳市Q区，为银行退休职工，居住小区环境良好，无禽鸟养殖栖息。有肺气肿、支气管扩张等病史。

2017年4月12日，病例A开车和配偶、女儿及外孙去咸阳市Q区X村农贸市场购买活禽，经现场宰杀后带回家食用。在4月19日(购买活禽后第7 d)病例A出现发热，体温不详，在诊所用退热药和抗生素治疗3 d效果不明显。4月23日自行去咸阳市第一医院就诊，收住呼吸科治疗，体温39 ℃，抗感染治疗2 d，症状持续加重，4月25日呼吸机辅助呼吸，当日13时转诊至西安交通大学第二附属医院重症监护室，以“重症肺炎、呼吸衰竭”收住，入院体温39 ℃，脉搏134次/分，呼吸40次/分，血压78/54 mmHg。4月28日胸片显示两肺透光度消失，呈大片密度增高影。诊断：重症肺炎、I型呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、急性心肌缺血、冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心律失常、心功能II级、高血压3级。4月30日，实验室检测甲型流感病毒阳性，西安市和陕西省疾病预防控制中心分别对病例标本进行检测，确认为H7N9病毒阳性。5月1日中午，病例A抢救无效死亡。

2.2.2病例B流行病学史 病例B，男，63岁，家住咸阳市W区，为银行退休职工，既往体健。与病例A退休前为同事关系，平日交好。

病例B于4月22日(探望患者A前2 d)出现头痛、肌肉酸痛等症状，前往药店自行购买999感冒灵自服，无明显效果。4月24日，病例B曾与妻、友结伴探视病例A，探视时间约40 min，期间未采取防护措施。病例B家属否认近期有禽类或其他H7N9禽流感病人暴露史。29日患出现发烧，最高体温39 ℃，4月30日-5月1日病例B先后2次在咸阳市中心医院就诊，血常规正常，甲流抗原阴性，口服阿莫西林克拉维酸钾及蒲地蓝等药物治疗，症状无明显改善。5月2日16时病例B以呕吐、腹泻(4～5次/日)被收治于咸阳某医院消化内科，入院体温38.4 ℃，甲流抗体阴性，胸部CT显示双肺下叶炎症。3日下午转入该院呼吸科，诊断为社区获得性肺炎、电解质紊乱、急性肠胃炎、肝囊肿、肝血管瘤、低蛋白血症，病情危重。给予抗感染、奥司他韦抗病毒、纠正电解质及对症支持治疗，5月5日转入陕西省定点医院隔离救治，5月26日病例B痊愈出院。

2.2.3时间流程图 病例A与病例B流行病学史和就诊经过时间轴如图1所示。

图1 2017年陕西省一起人感染H7N9聚集性疫情病例流行病学史和就诊经过Fig.1 History of aggregated epidemiology and medical treatment of the 1st case of human infection with H7N9 avian influenza in 2017,Shannxi

2.3病原学检测 2017年5月1日，病例A咽拭子标本分别由西安市和陕西省疾病预防控制中心检测，结果为H7N9病毒核酸检测阳性。5月3日，经国家疾病预防控制中心复核，确认了H7N9病毒核酸检测阳性。

2017年5月5日，病例B咽拭子标本由咸阳市疾病预防控制中心检测，陕西省疾病预防控制中心复核，结果为H7N9病毒核酸检测阳性。

2.4密切接接触者追踪和管理 根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》密切接触者定义，病例A排查到密切接触者及禽类可疑暴露者共130人，包括病例家属、朋友7人(包括病例B)、医护人员93人，病人21人，活禽售卖者9人， 5月2-11日开始对该人群进行了医学隔离观察10 d，发现病例A女儿张某于5月1日上午出现发热症状，自测体温37.5 ℃，采样核酸检测结果为阴性，密切接触者B在5月5日确诊了人感染H7N9禽流感病例，其余人员均无异常。

病例B排查到密切接触者共92人，包括家属、朋友7人，同病房病人以及探视、陪护人员22人，医护人员57人，药店工作人员6人， 5月5-14日开始对该人群进行了隔离观察，无异常。

2.5禽类溯源及环境调查 通过多部门跨区域配合调查，根据活鸡来源逆向追踪，最终得以查清来源。

病例A暴露的王某活禽宰杀摊位活鸡均由徐某从咸阳市W区K养鸡场购进，K养鸡场的禽类来源为西安市H农副食品交易市场一门店，该门店禽类来源为河南省洛阳市L养殖场，装运前用含氯消毒剂进行消毒。分别采集王某活禽宰杀摊位、K养鸡场和H市场门店环境样本，进行核酸检测结果见表1。在H门店的喂水器、地面污水、垃圾桶、笼具表面采集的6份样本检测出4份H7N9病毒核酸阳性。

表1 病例A相关禽类溯源环境检测结果

Tab.1 Test results of traceability environmental samples from poultry related case A

采样地点标本种类标本数量(份)阴性阳性分型王某活禽宰杀摊点笼具表面110-案板110-饮水110-污水110-K养鸡场粪便990-污水330-饮水220-笼具表面330-H市场门店水盆110-喂水器101H7N9地面污水211H7N9喂食器110-饲料桶110-垃圾桶211H7N9笼具表面101H7N9合计30264

由于病例A确诊人感染H7N9禽流感后咸阳市要求城区内停止活禽售卖，菜市场活禽摊位在调查时已关闭。

2.6开展强化监测 咸阳市在病例发生的两个区开展流感样病例强化监测工作，截至5月23日，共采样437份，经检测结果为20份H1N1阳性，1份H7N9阳性(病例B)，其余为阴性。

3 讨 论

目前导致人类发病的H7N9病毒是一种基因重组的病毒，新H7N9的H7和N9分别来源于浙江鸭群的H7N3亚型的H7和韩国水鸟中流行的H7N9的NA片段。新重排的H7N9感染家禽(主要是鸡)一般不会出现症状或导致死亡，呈隐性感染，但人感染后会引起重症肺炎、死亡等严重的结局[5]。

此次疫情的病例A是陕西省首例人感染H7N9禽流感病例，也是全省首例人感染禽流感病例，病例A从发病到死亡共经历13 d，转诊3家医疗机构，而病例B收治入院时因腹泻呕吐症状被收治于消化科，之后才转入呼吸内科，从发病到确诊经历14 d。密切接触者的构成中医护人员占比较大(93/130,57/92)。提示1：人感染H7N9禽流感初期不易诊断，病程进展迅速，致死率高；提示2：陕西省的疫情发生较晚，以前也无防治禽流感病例的经验，在疫情初期各级医院警惕性不高，医护人员的防护意识较差。

陕西省的首例人感染H7N9禽流感与河南、湖北省首例病例[6-7]相似，都有明确的暴露史，河南省首例发病后以不明原因肺炎报告，发病4 d后得到确诊，最终痊愈。湖北省首例发病后5 d得到确诊，最终痊愈。与周边两省的首例病例相比较，提示不明原因肺炎监测和早诊早治的重要性[3]。

本研究支持人传人的证据：①病例B除了与病例A无防护的接触外，家属否认有其他暴露史。②病例B无防护的探视A，在病房中逗留长达40 min，且在7 d内出现高热和呼吸道症状，符合目前关于H7N9病毒感染潜伏期的认识，与周莉芸等的研究一致[8]，H7N9病毒为有限的人传人。③病例B在4月22日出现了发热症状，推测此时病例B为上呼吸道感染或者人感染H7N9禽流感，但是在11 d以后入院，这与吕华坤等人的研究发病到入院多为3～4 d[9]不同，推测病例B最初发病只是上呼吸道感染，可能在2 d后接触病例A而感染H7N9病毒，经过几天的潜伏期才病重入院，同时上呼吸道感染降低了患者B的免疫力，增加了H7N9病毒的感染机会。本研究不支持人传人的证据：暴露于居住地附近活禽市场，虽然家属否认了病例B近期前往该市场,但病例B在探望A之前有流感样症状。

患者A和B都是男性，年龄较大，A发病前有基础性疾病，B发病早期多奔波劳累，这与陈恩富等的研究相同[10]，病例以中老年男性为主，且大部分有慢性基础性疾病。患者A与妻子共同暴露于活禽市场，且作为患者A的最密切接触者，却未发病，根据受体理论推测，个体间受体存在表达的差异，所以在有暴露史的人群中仅有个别人感染，或少数人具有某种易感的机制[11]。患者B发病，其他密切接触者未发病，与任瑞琦等的研究相似[12]，H7N9禽流感病毒的人际传播能力有限,不能持续人传人。

病例A和B发病时都以发热为主要症状，血常规正常，都出现了肺炎症状。病例A发病后当天就诊，4 d后入院治疗，7 d后确诊，1 d后死亡,这是陕西省首例病例，医疗机构的敏感性较差，发病到确诊时间间隔较长。一些研究认为[13]，慢性肺部疾病和慢性心脏疾病是重症和死亡的危险因素，发病后5 d服用奥司他韦可降低重症和死亡结局的比例。病例A确诊时已经是危重病例，并且死亡，这与他有肺部和心血管病史有关，也错过了使用奥司他韦的最佳时机。病例B在确诊时表现为双肺下叶炎症，经定点医院及时治疗，最终痊愈。

基于其他省市的防控经验[14]，患者A发病后，陕西省关闭了西安、咸阳两市的活禽市场，宝鸡、渭南两市也相继关闭了活禽市场，相关研究表明[9]，关闭活禽市场减少活禽市场暴露是最有效的控制措施。患者A和B所在的两个区开展了流感样病例强化监测[4]，相关研究表明[14]，强化监测能够早期发现病人，尤其是能够发现轻症病例，改善病人预后。

陕西省报告首例H7N9病例后，群众中引起一定程度的恐慌，以前传播过的关于传染病的谣言重新开始传播，提示辖区新发传染病后，健康教育要及时跟进，使群众正确认识，谣言自然不攻而破。

根据本次疫情,建议今后逐步关闭活禽市场禁止活禽交易，推行“集中养殖，定点屠宰，冷链运输，冰鲜上市”的新模式[5]，对职业暴露人群做好个人防护，对禽类养殖场所开展消毒监测；提高临床医生的敏感性，强化流感监测和不明原因肺炎监测；应加强部门间的协作，卫生和农业部门应共享监测结果，加强公众的健康教育和疫情研判工作。

参考文献:

[1] 国家卫生计生委.人感染H7N9禽流感诊疗方案[EB/OL]. ( 2017-01-24)[2017-07-20].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201701/2dbdbc6e82dd4fdfa57508499f61cdfc.shtml

[2] Li Q, Zhou L, Zhou M,et al. Epidemiology of human infections with avian influenza A(H7N9) virus in China[J].N Engl J Med,2014,370(6):520-532.DOI: 10.1056/NEJMoa1304617.

[3] 香港卫生署卫生防护中心. 禽流感疫情周报[EB/OL]. ( 2017-07-18)[2017-07-20].http://sc.chp.gov.hk/TuniS/www.chp.gov.hk/tc/guideline1_year/29/134/332.html

[4] 国家卫生计生委．人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)[EB/OL]. ( 2014-01-27)[2017-07-20].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3577/201401/8c1828375a7949cd85454a76bb84f23a.shtml

[5] 林丹,谢剑锋,严延生.H7N9禽流感及相关疫情分析评估[J].中国人兽共患病学报, 2017,33(3): 186-194. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.001

[6] 刘英,申运动,李燕婷. 河南省首例人感染 H7N9 禽流感病例的流行病学调查[J].上海预防医学, 2013, 25(9): 493-496. DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2013.09.003

[7] 王芬,倪勇,骆金俊,等. 湖北省首例人感染H7N9禽流感病例调查报告[J].河南预防医学, 2016, 27(5): 351-359.DOI：10.13515/j.cnki.hnjpm.1006-8414.2016.05.009

[8] 周莉芸, 高魏,范晓汨. 2例人感染H7N9禽流感轻症病例的流调报告及分析[J].实用预防医学, 2013, 20(5): 571-572. DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2013.05.019

[9] 吕华坤, 龚震宇,孙继民,等.浙江省人感染H7N9禽流感疫情特征与活禽市场休市的影响分析[J]. 疾病监测,2014,29(9):700-703. DOI:10.3784/j.issn.1003-9961.2014.09.008

[10] 陈恩富,柴程良,孙继民,等.浙江省人感染H7N9禽流感流行特征与防控对策[J].中国公共卫生,2013,(1):625-627.DOI:10.11847/zgggws2013-29-05-01

[11] 王延田.2例家庭聚集性H7N9禽流感调查[J].中国卫生检验杂志,2015,25(16):2789-2794.

[12] 任瑞琦,周蕾,向妮娟,等.中国内地人感染H7N9禽流感疫情流行病学特征分析[J].中华流行病学杂,2014,35(12):1362-1365. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.12.11

[13] 任瑞琦.人感染H7N9禽流感流行病学特征及发病危险因素的研究[D]. 北京:中国疾病预防控制中心, 2015：1-93.