不同麻醉深度对老年患者围术期脑氧代谢及术后认知功能的影响

孔岚 章云飞

郑州大学附属肿瘤医院麻醉科（郑州 450008）

老年患者因其自身生理特点，往往患有脑动脉硬化、脑供血不足等基础病变，且免疫功能低下。胃癌根治术创伤大，应激性强，手术刺激及血流动力学变化会造成继发性脑损伤，引起脑氧代谢异常。研究提示术后认知功能障碍（postopera⁃tive cognitive dysfunction，POCD）的发生与脑氧代谢异常有关。麻醉深度是否对老年患者脑氧代谢和术后认知功能有影响，目前尚无统一认识，有研究［1］认为术中双频语指数（bispectral index，BIS）值维持在30～40，可更有效降低脑氧代谢，促进术后早期认知功能的恢复，也有研究［2］表明，不同麻醉深度对POCD的发生率无明显影响。本文拟探讨不同麻醉深度对老年患者围术期脑氧代谢及术后认知功能的影响，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 基本资料 2017年1-11月我院择期全麻下行腹腔镜胃癌根治术患者100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～79岁，体重55～78 kg，所有患者术前无心脑血管及呼吸系统疾病史，无精神系统病史，无麻醉镇痛药物滥用史，肝、肾功能未见异常。采用随机数字表法将患者分为深麻醉组（D组）和浅麻醉组（L组），每组50例。该课题获得了本院医学伦理委员会批准，并与患者家属签署了知情同意书。

1.2 方法 患者入室后监测生命体征，B超引导下对右颈内静脉实施逆行穿刺，置管到颈内静脉球部（外耳道水平）。桡动脉处穿刺置管，监测动脉压及行血气分析；患者前额用75%酒精脱脂，粘贴B1S传感器电极贴，用A2000脑电双频谱指数监测仪监测BIS值。3 min面罩吸氧去氮后，静注丙泊酚（2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg），在BIS值35～40时经口插入气管导管，连接麻醉机机械通气。设置潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比 1∶2，氧流量2 L/min，吸入氧浓度60%，呼气末二氧化碳分压30～40 mmHg。微量泵泵注丙泊酚120 μg/（kg·min）、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/（kg·h）维持麻醉，按需静注舒芬太尼0.2 μg/kg。按照目标麻醉深度，术中BIS值每增加或减少5，按0.9 mg/（kg·h）的速率加快或减慢丙泊酚输注，维持D组BIS值30～39，L组50～59。术中将医用升温毯（德国HICO）铺于患者身下，体温监测探头监测鼻咽部温度，调节升温毯档位，使患者体温保持在36.5～37℃，并维持手术室温度在24～26℃。术中使用麻黄碱、阿托品、去氧肾上腺素等药物保持血流动力学平稳。术毕患者入麻醉恢复室，苏醒期间不用拮抗剂，完全清醒后送回病房。两组术后48 h均行PCIA（患者自控静脉镇痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水=100 mL），负荷量舒芬太尼0.1 μg/kg，背景剂量2 mL/h，单次患者自控剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛期间保持VAS评分＜3分。

1.3 观察项目 （1）比较两组患者手术时间、麻醉时间、术中补液量、出血量及术中使用麻醉药物的总量；（2）比较两组患者术中各时间点MAP、HR变化及使用血管活性药物的总量；（3）比较两组患者各时间点脑动脉⁃静脉血氧含量差（arterial⁃jugu⁃lar venous oxygen content difference，Da⁃jvO2）和脑氧摄 取 率（cerebral enhancement ratio of oxygen，CERO2）。于诱导前（T0）、手术开始时（T1）、断胃左动脉时（T2）、胃肠吻合开始时（T3）、术毕时（T4）经桡动脉和颈内静脉球部采血，测定动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、颈内静脉球部血氧饱和度（jugular bulb venous oxygen saturation，Sj⁃vO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxy⁃gen，PaO2）、颈内静脉球部血氧分压（jugular bulb ve⁃nous partial pressure of oxygen，PjvO2）及血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度。按Fick公式计算脑动脉⁃静脉血氧含量差（Da⁃jvO2）和脑氧摄取率（CERO2）。断胃左动脉和胃肠吻合这两个步骤是术中对循环影响最大的，故选这两个时点作为观测点。

CaO2（arterial oxygen content）表示动脉血氧含量；CjvO2（jugular venous oxygen content）表示颈内静脉血氧含量。（4）比较两组患者各时间点的简易精神状态检查量表（mini⁃mental state examination MMSE）评分 于术前访视时、术后1、3、7 d对患者进行评分。MMSE评分标准：即刻回忆力3分、延迟回忆力3分、注意计算力5分、语言能力9分、定向力10分，总分30分。POCD的特点为昼轻夜重，故将20～21点作为测试时间，由同一位麻醉医生完成。

1.4 统计学方法 本次统计分析软件为SPSS 17.0，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前比较 基本资料、手术时间、麻醉时间、术中补液量及出血量相比无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前基本资料、手术时间、麻醉时间、术中补液量及出血量比较Tab.1 Comparison of general preoperative，operation time，anesthesia time，fluid amount and bleeding amount between the two groups ±s

表1 两组患者术前基本资料、手术时间、麻醉时间、术中补液量及出血量比较Tab.1 Comparison of general preoperative，operation time，anesthesia time，fluid amount and bleeding amount between the two groups ±s

注：两组比较，P＞0.05

组别D组L组年龄（岁）66.5±1.6 67.2±1.3体重（kg）64.5±1.2 65.1±1.1性别构成情况（例，男/女）26/24 23/27受教育年限（年）6.9±1.5 7.0±1.4手术时间（min）195±11 189±15麻醉时间（min）226±14 220±12术中补液量（mL）2 875±467 2 736±502术中出血量（mL）421±160 390±192

2.2 两组患者术中麻醉药物总量比较 术中麻醉药物丙泊酚、舒芬太尼总量D组分别（1 363±22）mg、（47±3）μg，L组分别为（1 025±18）mg、（39±5）μg，D组明显大于L组（P＜0.05）。顺苯磺酸阿曲库铵总量D组为（33±5）mg、L组为（30±4）mg，两组无明显差异（P＞0.05）。

2.3 两组患者术中各时间点MAP、HR变化及使用血管活性药物剂量比较 各时间点MAP、HR的变化，两组无明显差异（P＞0.05）。术中麻黄碱用量D组为（30±4）mg，L组为（10±3）mg；阿托品用量D组为（0.9±0.2）mg，L组为（0.4±0.1）mg；两组有明显差异（P＜0.05）

2.4 两组患者各时间点Da⁃jvO2与CERO2比较 采用重复测量数据方差分析，两组不同时间点Da⁃jvO2与CERO2有差异（F=21.153，P=0.000）；两组间的 Da⁃jvO2与 CERO2有差异（F=112.571，P=0.000）。与L组相比，诱导后各时间点，D组Da⁃jvO2与CERO2降低的较多。见表2和图1、2。

表2 两组患者各检测时间Da⁃jvO2与CERO2对比Tab.2 Comparison of Da⁃jvO2,CERO2value between the two groups ±s

表2 两组患者各检测时间Da⁃jvO2与CERO2对比Tab.2 Comparison of Da⁃jvO2,CERO2value between the two groups ±s

注：与T0比较，*P ＜0.05,与L组比较，#P ＜0.05。变化趋势图见图1、2。

指标Da⁃jVO2（mL/L）T0T1T2T3T4 CERO2（%）组别L组D组L组D组例数50 50 50 50 58.19±5.65 57.95±6.01 39.05±5.58 38.62±6.05 49.21±5.78*46.75±5.34*33.12±4.49*31.35±3.72*44.21±4.39*35.26±5.36#*30.93±4.62*24.32±4.61#*42.52±4.26*34.70±5.21#*29.49±4.78*22.63±5.75#*45.20±4.67*37.52±5.79#*32.61±4.32*24.13±5.17#*

图1 两组患者各检测时间Da⁃jvO2比较Fig.1 Comparison of Da⁃jvO2value between the two groups

图2 两组患者各检测时间CERO2比较Fig.2 Comparison of CERO2value between the two groups

2.5 两组患者各时间点MMSE评分比较 采用重复测量数据的方差分析，不同时间点的MMSE评分有差异（F=18.025，P=0.000）；两组间的MMSE评分有差异（F=101.462，P=0.000）。与L组相比，在术后各时间点，D组MMSE评分降低的较少。见表3和图3。

表3 两组患者各时间点MMSE评分比较Tab.3 Comparison of MMSE score between the two groups x±s

图3 两组患者各时间点MMSE评分比较Fig.3 Comparison of MMSE score between the two groups

3 讨论

正常状况下，脑氧代谢率改变同步于脑血流量，脑氧代谢率提高时，脑血管自动扩张，使得脑血流量提升，该调节为脑氧代谢率/脑血流量平衡调节［3］。若脑氧供需不平衡，脑氧代谢率上升会引起继发性脑损害。颈内静脉球部的血液直接由脑组织回流，能够替代脑静脉血来测定SjvO2，同时联合Da⁃jvO2、CERO2这两项表示脑氧供需平衡状态［4］。BIS是临床上常用的监测镇静深度和麻醉深度的指标。BIS值65～85时，患者处于睡眠状态；BIS值40～65时，处于全麻状态；BIS值＜40为深麻醉状态［5］。本研究中，相比 T0，T2～T4时点两组 CERO2、Da⁃jvO2均显著降低，提示麻醉状态下，患者脑氧耗量减少，细胞代谢降低；对比L组，D 组 T2～T4时点 CERO2、Da⁃jvO2明显降低，提示术中BIS值维持30～39更有利于降低脑氧代谢率。

POCD是术后中枢神经系统出现的并发症，表现为记忆减退、焦虑、人格变化、精神不正常，自理能力下降或丧失，严重影响患者的生活和工作［6］。术后1～3 d是其发病的高峰期，老年患者是高危人群，发生率可达 88%［7⁃9］。POCD 是多种因素共同作用的结果，术前应用抗胆碱类药物、患者年龄、术前基础疾病、手术类型、麻醉方式及持续时间、麻醉深度等均与 POCD 的发生有关［10⁃12］。MMSE评分是判断术后认知功能常用的方法，简单易行，可靠性和有效性较高。本研究中，对比术前，两组MMSE评分均减小，对比L组，D组术后1、3 d MMSE 评分均显著升高（P＜0.05），表明了深麻醉下更有利于降低老年患者POCD的发生。深麻醉保护认知功能的机制尚不明确，可能是深麻醉降低脑代谢从而产生神经保护作用，进一步降低患者POCD发生率。另有研究显示，深麻醉可抑制血中肾上腺素、皮质醇、去甲肾上腺素等的水平，减轻机体的应激反应，从而降低老年患者POCD的发生。但近年麻醉深度的监测研究［13］存在限制和争议，深麻醉状态下仍有患者意识觉醒报告，这其中的机制有待进一步研究。

本文的研究结果显示，术中BIS值在30～39可降低老年胃癌根治术患者围术期脑氧代谢，并可减少术后认知功能障碍的发生。但也有文献报道不同麻醉深度与POCD的发生率无明显差异。这就要求笔者设计更大样本和进行高质量的多中心研究来做进一步的分析探讨。

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