经后外单侧入路椎体次全切融合钉棒固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效观察

刘世炎，王 颖

胸腰椎爆裂性骨折是指胸腰椎受到横向暴力引起轴向载荷过大及不同程度的屈曲及旋转力导致的终板骨折[1]。据统计，胸腰椎爆裂性骨折占脊柱骨折的50%，其中约70%的骨折来源于道路交通伤或与之有关的高能量损伤[2]。1983年Denis提出“三柱理论”[3]，胸腰椎爆裂性骨折关键在于中柱受损，椎体后壁高度降低并向四周分散，导致脊柱稳定性破坏及神经功能损伤。对于Denis B型骨折国内外专家共识是首选手术治疗[4-5]，目前临床上采用最多的两种手术入路为经后外侧入路和经侧前方入路，对于两种术式的优劣性国内外报道较少，本研究回顾性分析唐山市人民医院收治的41例Denis B型胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，为制定更加科学的方案提供客观依据，报道如下。

临床资料

1一般资料

唐山市人民医院2014年1月—2016年3月收治41例Denis B型胸腰椎爆裂性骨折患者，男性29例，女性12例；年龄31～59岁，平均43.5岁。纳入标准：均经X线、MRI检查证实为胸腰椎爆裂性骨折Denis B型；均为单一椎体骨折；患者及家属接受本研究并签署同意书。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。按照患者采取的手术方式不同分为后外单侧入路组(23例)和侧前方入路组(18例)，两组患者在性别、年龄、受伤类型等基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2手术方法

后外单侧入路组：全身麻醉，常规消毒铺巾，俯卧位，C型臂X线机定位损伤节段，以损伤椎体为中心，取后正中切口，减压侧逐层剥离至骶脊肌至关节突外缘，在损伤椎体上下椎弓根各植入2枚椎弓根钉；切除减压侧椎板及伤椎上下间隙对应的关节突，切断横突，用霍夫曼拉钩牵开椎体前方及侧前方软组织，切除椎弓根，完整暴露椎体侧方；采用肌间隙入路打开固定侧，安装纵向连接杆并撑开损伤椎体固定；用骨刀、带齿髓核钳给予伤椎次全切减压，刮除上位椎体下、下位椎体上终板软骨并予以保留备用。C型臂X线机透视复位情况，用减压过程中获得的自体骨填塞钛网，经脊髓外侧斜向置入上下椎体间，并调整位置。再次透视正位钛网是否位于中轴线，侧位位于椎体中后2/3处；固定侧松开连接杆使其自然加压固定，去除伤椎上下邻椎横突背侧皮质，行横突间植骨，减压侧安装连接杆及横杆，放置负压引流管1条，逐层关闭切口(图1)。

侧前方入路组：术前准备、麻醉实施同后外侧单侧入路组，若伤椎为L1～L3则行腹膜后入路，T12行腹膜后胸外膜入路。椎体次全切减压、钛网植骨融合钉板固定。若术中发现后柱严重损伤则行前后联合入路减压融合。

a b c d e

图1 患者男性，37岁，高处坠落伤，L1爆裂性骨折。a.术前X线图像;b.术前CT图像;c.术前CT损伤节段图像;d.术后X线图像正位;e.术后X线图像侧位

3观察指标

(1)手术指标：手术时间、术中出血量、术后引流量。(2)采用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的脊髓神经功能障碍分级标准对术前、术后1年进行ASIA分级。(3)采用日本矫形外科协会(JOA)制定的下腰痛疾患评分法进行疗效判定：好转率(RIS)=(术后1年评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%，RIS>75%为显效，40%～74%为有效，<40%为无效；临床总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(4)记录两组患者术后出现脑脊液漏、感染、出血等并发症发生情况。

4统计学分析

应用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料采用χ2检验，计数资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，设检验水准为0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组患者手术指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2两组患者神经功能恢复情况比较

术后1年两组患者ASIA分级明显优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3两组患者临床疗效比较

后外单侧入路组临床总有效率为95.65%，侧前方入路组临床总有效率为72.22%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4两组患者并发症发生率比较

后外单侧入路组出现1例术后感染、1例脑脊液漏，并发症发生率为8.69%；侧前方入路组出现1例脑脊液漏，并发症发生率为5.56%，两组比较差异无统计学意义(P=0.998)。

表1 两组患者手术指标比较

表2 两组患者术前、术后1年ASIA分级(n)

与术前比较：*P=0.039,0.044;与侧前方入路组比较:#P=0.581

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

组间比较：*P=0.017

讨 论

目前临床上对于胸腰椎爆裂性骨折的治疗原则是生物力学的稳定性和神经功能“最优化”[6]。力求通过手术或非手术治疗重建脊柱稳定性，延缓脊柱后凸畸形和神经功能恶化，尽最大努力恢复神经功能。

后入路是传统的手术方式，对于不稳定性胸腰椎爆裂性骨折采用此种入路能否达到最大限度恢复脊柱正常序列，解除神经压迫的效果，临床上存在一些争议。笔者医院在传统后入路基础上进行改良，采用后外单侧入路方式进行椎体次全切植骨融合钉棒固定术，通过后侧入路，仅切除椎管占位严重或内陷的侧椎板、椎弓根及伤椎上下椎间隙的关节突，可以更早地处理后柱损伤，尽快解除脊神经压迫；在咬断横突后，霍夫曼拉钩剥离椎体侧方的肌肉，更加清晰地暴露伤椎侧方及上下椎间隙，有利于进行椎管减压、椎体次全切及伤椎上下邻椎终板的处理。对于患者伤椎下半部分完整且椎间盘未损伤者，只行伤椎上半部椎体及相邻椎间盘切除融合，保留有运动功能的节段，前柱和中柱用钛网重建，损伤椎体上下椎弓根利用椎弓根钉棒固定，真正做到了一个切口三柱重建的目的[7]。

本研究结果显示：(1)两种入路方式在手术指标方面无差异，有报道显示[8]，后入路组由于在椎管减压、植骨融合过程中对周围组织损伤较大，术中出血量、术后引流量较大，与本研究结果报道不一致。(2)术后1年后外单侧入路组Cobb角改善情况明显优于侧前方入路组；且后外单侧入路组临床总有效率为95.65%，侧前方入路组临床总有效率为72.22%；说明后外单侧入路组能够有效恢复正常椎体序列，脊柱稳定性恢复较好；国内外研究表明[9-10]，后方入路方式术中联合钛网植骨可以有效重建脊柱的前柱，恢复和维持脊柱的正常序列。(3)两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，说明两种手术方式均安全可靠。

虽然本研究结果显示后外单侧入路手术方式在临床疗效、脊柱后凸角改善程度方面优于侧前方入路，但还需注意本研究存在的缺陷：(1)研究样本量较小，结果存在一定的局限性；(2)笔者医院大部分手术方式为后入路方式，所以对此种方式掌握较为熟练，可能影响了最终的恢复效果。

综上所述，经后外单侧入路椎体次全切植骨融合钉棒固定在治疗胸腰椎爆裂性骨折中疗效可靠，患者恢复良好，值得临床推广。

参考文献：

[1] 周田华,苏踊跃,李川,等.经椎间孔腰椎椎体间融合术在胸腰段爆裂性骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(7):584-587.

[2] Denis F.The three column spine and its significance in the classifi-cation of acute thoracolumbar spinal injuries [J].Spine(Phila Pa1976),1983,8(8):817-831.

[3] 华永均,王人彦,郭志辉,等.后外单侧入路椎体次全切融合钉棒固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨伤,2016,29(1):27-32.

[4] 沈皆亮,郝杰,胡侦明,等.后路椎体次全切钛网植入内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].创伤外科杂志,2015,17(5):430-433.

[5] 蒙德,杨睿.胸腰椎爆裂性骨折手术治疗的研究进展[J].岭南现代临床外科,2016,16(6):751-754.

[6] Wood KB,Li W,Lebl DS,et al.Management of thoracolumbar spine fractures[J].Spine,2014,14(1):145-164.

[7] Scheer JK,Bakhsheshian J,Fakurnejad S,et al.Evidence based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures: a systematic review of operative management across 20 years[J].Global Spine J,2015,5(1):73-82.

[8] Zhu Q,Shi F,Cai W,et al.Comparison of anterior versus posterior approach in the treatment review of the literature of thoracolumbar fractures：a systematic review[J].Int Surg,2015,100(6):1124-1133.

[9] McAnany SJ,Overley SC,Kim JS,et al.Open versus minimally invasive fixation techniques for thoracolumbar trauma: a meta-analysis [J].Global Spine J,2016,6(2):186-194.

[10] 刘桂勇,胡永军,范远俊,等.椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].第三军医大学学报,2015,37(6):584-587.