“单病种付费制”对医院的影响

杨月艳，季亚男，张蓉虹，仲 珽，吴雨娴

（江苏省中医院医保办公室，江苏 南京 210029）

单病种狭义上是指某个患者只患有一种疾病，即只有一个疾病诊断的病种；广义上则是患有一种疾病或与其有关联的合并症、并发症的病种［1］。单病种付费是指某一疾病患者从入院到出院整个过程的医疗服务费用，患者按价付费，超出部分由院方承担的付费制度［2］。单病种管理工作的思想萌芽于19世纪20年代，Shoemaker提出，“将医学诊疗过程标准化是有益处的，可以促进服务的完整性并可评估病人的病程和治疗效果，同时也是一种教育的工具”［3］，是一种标准化的医疗管理方法［4］。其目的是规范诊疗，控制不合理费用，为付费提供更科学合理的标准。在评价标准上，由传统的结果评价转变到过程评价。

据国家卫生部公布的资料表明，1980年—2008年，我国卫生总费用从143.2亿元增长到14，535.4亿元［5］，28年增长了100倍，新型药品、耗材、设备的不断涌现，高、精、尖技术的不断开发应用，以及不必要的营养支持［5］是主要因素。虽然在极大程度上提高了疾病诊治水平，但也存在过度消耗医疗资源的情况，合理的医疗支付制度是遏制卫生费用快速增长的有效方法，因此，“单病种付费制度”应运而生。

我国从2004年开始陆续推广单病种限价管理，2010年卫生部正式在全国实施临床路径管理试点工作，但事实上推行艰难。各地试行方法不同，简单地通过费用“定额结算”的方法管理单病种，虽然扼制了医疗费用的快速上涨，减轻了政府医疗系统和个人的经济压力，一定程度上推动了合理和规范医疗，但同时也产生了一些问题。理想的单病种费用“上限”设定应是确保医疗质量基础上，以循证医学为基础的临床路径为依据，运用疾病诊断相关组（Desease diagnosis related groups，DRGs）方法体现成本消耗的费用测定。为了解决如何在一定的费用之内降低经营成本，提高工作效率，并保证医疗安全的问题，临床路径（Clinical Pathway，CP）应运而生。其规范化的诊疗模式为DRGs付费制度的实施提供了安全［6］。临床路径作为有循证医学支持的诊疗方法，强调按时按需完成诊疗行为，避免和减少了无效环节，促进平均住院日进一步缩短，这也符合国内外多项临床路径缩短平均住院日研究的结果。目前已有研究显示，临床路径在确保医疗质量、改善医患关系、提高患者满意度等方面体现出了优势［7，8］。在费用标准确定的情况下，提供更合理有效的医疗服务，既减少成本又不降低质量标准，这也是临床路径设计的最初始动因［9］。实践证明，DRGs付费试点工作推进了临床路径管理，两者工作的目的基本一致：激励医院加强医疗管理，减少资源浪费，提高质量、效率和效益。但两者侧重点略有不同，前者重在控制费用，后者主要是保证安全，且两者相辅相成，控制费用以临床路径的规范诊疗为保障，而DGRs付费制度的实施进一步推动临床路径管理。

1 单病种付费的现状

根据研究［10］，从病种费用与结构情况看，非手术类病种费用在差异水平方面比手术类病种大，手术类相对集中，程度也较小，变异系统在0.3—0.4之间的占到40%，0.2—0.3占到22%，1个在0.1左右。因此手术类病种更适合单病种管理。根据北京大学第三医院DRGs付费试点与临床路径实施情况初步观察结果，2011年10月至2012年3月，该院共完成DRGs付费结算的病例共3 029例，覆盖89个疾病诊断相关分组（北京市DGRs分组），87.4%的病例为外科系统疾病，仅有12.6%的病例属于内科系统疾病，占科室同期出院患者人数的14.55%。纳入临床路径管理的病例2 239例，入径率73.92%，入径完成率94.55%。应用DRGs付费后纳入临床管理的病例数较之前有较大辐度提高，并基本维持在较高水平。

南京市自2015年11月始首批13个病种开始施行“总额预付”下的“单病种结算制度”。确定的13个单病种均为手术病种，病情相对简单，治疗方法相对稳定，有明确临床路径标准，严重合并症、并发症少，临床差异小。确定的单病种费用是以手术编码为检索手段的住院总费用，即为广义的单病种概念，尽管病情存在差异性，但以统一的“定额标准”支付。

2 单病种付费在我院成功试行

我院针对南京市13个单病种手术类疾病，以手术编码为检索方法，回顾性分析2015年—016年收治的所有单病种病例，住院期间需要兼顾治疗的合并症及出现的并发症形成DRGs分组并测算其产生的费用，评估诊治单病种合并症、并发症对住院费用的影响（见图1）。根据国家卫生计生委和国家中医药管理局颁布的临床路径和对医院的管理要求，结合本院诊治疾病的优势特色，原则上在尽量不影响医疗质量的前提下，制定合理的临床路径，实现合理医疗下剔除不合理费用，形成以临床路径为依托的单病种管理方法，并与科室、个人考核挂钩。实施一年来，2015年与2016年同期相比，13个单病种平均住院日由12.6天下降至11.9天，收治病例由7 341例上升至8 474例，均次费用由14 940.7元下降至13 346.9元。通过合理的单病种管理方法，13个单病种患者诊治人数增加，均次费用下降，平均住院日下降，并未发生半月内再住院和死亡事件，且客观上未影响中医药特色优势的发挥。在保证医疗质量的前提下，提高了医院的运行效率，减轻了患者的经济负担，达到了双赢的目的。

在合理医疗基础上实现医疗费用的控制是医院、医保的共同目标。合理的单病种费用测算是实施单病种管理的基础。制定基于DRGs与临床路径紧密结合的费用测定来管理单病种的方法，规范了医疗行为，减轻了患者负担，降低了医疗风险，保障了医疗质量，促进了医疗卫生服务资源的科学合理利用，优化了医院的收入结构，是当前改善和解决我国医疗卫生行业一系列难题的有效之策，适合在我国医院管理实践中进行推广，是单病种核算的发展方向，也是医院运营的发展方向。DRGs付费方法与临床路径相结合的单病种管理模式应该成为未来的发展趋势，部分解决了医疗技术水平的高速发展和医疗保障基金的有限增长之间的矛盾。两者的联合有效促进医疗资源优化、提高医疗服务质量、控制医疗费用不合理上涨。不仅如此，预计该项工作会进一步提升医院服务能力，推动临床路径管理，进而提高医疗效率，保障医疗安全，为医院带来更大的经济效益和社会效益。

图1 对比2015年—2016年我院单病种诊治情况

3 单病种付费任重道远

虽然取得了一定的成效，但由于患者的多样性及药品、耗材等不可控因素的影响，也发现了一定的问题。

3.1 危重、复杂、疑难、合并症多、并发症多、高龄的患者诊治困难

由于所有患者均采用统一的“定额结算”标准，复杂、疑难、合并症多、并发症多、高龄的患者必然消耗更多的医疗资源和医疗费用，医疗的主体——医生主观上倾向于选择“优质”患者，导致危重、复杂、疑难、合并症多、并发症多、高龄的患者经过层层筛选，流向服务能力相对较差的医保定点医疗机构，不利于医疗资源合理配置，违背分级诊疗初衷。

3.2 不利于医疗新技术、新项目的应用及发展

随着科学技术的进步，医疗新技术、新项目不断涌现，新技术、新项目的应用和发展有利于提高全民健康水平，但同时也增加了医疗费用。“定额结算”阻碍了医疗新技术、新项目的应用和发展，尤其是高、精、尖医学科学技术的发展。

3.3 药品、耗材等价格跟随市场经济运行规则实时调整

新型药品、耗材的应用可能提高临床疗效、降低医疗风险、增加患者满意度，但目前“三医联动”尚未实现，单病种“定额结算”不能实时调整，增加医院经营难度和医疗风险，可能存在影响医疗质量、降低医疗服务水平的隐患。

3.4 影响医生工作积极性

医生更倾向于高技术含量的诊疗手段解决医疗问题，受“定额”限制，诊疗疾病过程更为复杂。由于患者的个体差异性和疾病的多样性、复杂性，医生诊治疾病亦有一定程度的差异性，医生必须分散一部分时间和精力使其诊疗符合单病种的管理规则，增加了工作负担，限制了诊疗行为和创造性。

3.5 增加医患矛盾

单病种实施最高限价后，医务人员既要保证医疗质量又要考虑费用问题，增加了医疗风险。新技术、新项目、新型药品及耗材带来了医疗进步，但同时也提高了费用，为了控制费用，医院和医生会控制实行单病种付费管理的患者类型，导致同一疾病差异诊疗，可能增加医患矛盾。

［参考文献］

［1］ Peppard J，Rowland P.The essence of businesss processs reengineering［M］.NewYork：Prentice Hall Europe，1995.20-196.

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［3］ 张忠红，陈宝安，杨 莉，等.解析单病种限价管理难题［J］.现代医院管理，2007，20（5）：3-5.

［4］ 林敏文.单病种管理标准化与信息化［J］.中国病案，2009，10（8）：31-32.

［5］ 高 峰，陶玉长，袁志芳，等.单病种付费制度探讨［J］.中国病案，2013，14（1）：59-60.

［6］ 李伟扬，孙 铁，于 晶，等.临床路径的影响因素及推进措施探析［J］.中国医院管理，2012，32（7）：31-32.

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［9］ 吴昕霞，周洪柱，郑凤云.临床路径实施过程中的管理策略［J］.中国医院，2012，16（7）：48-50.

［10］吴昕霞，范雯怡，周洪柱，等.DRGs付费试点与临床路径实施情况初步观察［J］.中国医院管理，2013，33（3）：31-33.