医药价格综合改革对城市公立医院经济运行的影响分析△

王 涛，章 倩，周 敏

（常州市第一人民医院财务科，江苏 常州 213000）

公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，人民群众就医负担依然较重等。国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求：着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院改革［1］。

2015年10月，江苏省物价局会同多部门联合下发《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》，宣布取消药品加成，重点降低大型设备检查项目价格，提高诊疗费等技术性收费项目［2］。江苏省新一轮城市公立医院医改拉开序幕。

1 资料来源与方法

资料来源：江苏省某城市公立医院改革后（2015.11.1—2016.10.31）和改革前同期（2014.11.1—2015.10.31）相关统计报表数据。采用数据统计分析法，利用Excel进行数据整理，并进行双次录入检错。在数据处理的基础上，综合运用比较、趋势分析等方法，反映新医改背景下公立医院经济运行状况。

2 结果分析

2.1 医药价格调整情况

根据此次医改的总体要求，该试点医院取消药品加成；调整部分医疗服务项目价格，提高诊察费、护理等综合服务类部分项目、部分病理检查和部分临床各系统诊疗、手术项目价格，降低部分医疗服务项目价格，重点降低部分检验项目、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层（CT）扫描、彩色多普勒超声检查和部分以设备为主的辅助操作项目价格。具体调整如下：

a）药品价格调整情况：目前医院销售药品品种数量1 328个，比医改前减少品种30个，实际降价幅度14.18%。

b）医疗服务价格调整情况：目前医院开展的医疗服务项目数（不含耗材）2 762项，其中提价项目数1 882项，价格降价项目数160项，价格未调整项目数712项。

改革后，城市公立医院药品按零差率销售，由此减少的药品差价总额，通过调整医疗服务价格和政府财政投入进行合理补偿。该院报告期内医疗服务项目收费金额较上年同期增加0.61亿元，估算药品加成损失为1.25亿元，存在资金缺口，需要政府财政补偿。

2.2 医疗工作量情况

见表1。医改后门诊总体业务量略有增长，其中简易门诊人次增长（医改后简易门诊诊查费下调），普通门诊人次和专家门诊人次下降；出院人次比上年同期增长。门诊诊察费调整后，患者更多选择社区卫生服务机构和药店，到医院复诊的比例降低，价格的引导分流作用显现，有利于促进分级诊疗制度建立。同时医保支付政策的倾斜也促进了分级诊疗。医改后大型设备检查项目价格下调，业务量增长。

2.3 医院经济运行情况

2.3.1 医院收支结余情况。报告期业务收支结余-2.47亿元，相较上年同期增加了负结余-1.1亿元。医药价格调整对该院的经济运行产生了影响，医疗收入持续增加，但运营成本增长更快，亏损增加。

表1 医改前后医疗工作量情况表［n，（%）］

2.3.2 医院收入结构情况。医改后，医疗收入总体仍然保持增长，各类收入除药品下降外均有增长。取消药品加成，改革医疗服务定价机制使药品比例下降，医疗服务收入和手术治疗类收入比重较大幅度上升，检查检验类收入占比基本持平，但耗材的增长幅度和占比仍然上升（见表2）。

表2 医改前后医院收入结构变化表 （%）

该院加强临床合理用药，控制药品收入比例，逐步降低药占比。相较上年同期，报告期药品比例明显下降（图1）。截至2017年8月，2017年平均药比为33.71%，医改政策实施效果显著。

2.3.3 医院支出结构情况。支出结构（含财政专项支出）对比上年同期，药品费占比36.9%下降至34.20%，医疗服务支出由52.84%增至55.49%，财政专项支出占比基本持平，总体支出结构有所优化。不足之处在于管理费用支出增长较快，增幅达19.13%。

图1 药品收入占比

2.3.4 人均费用情况。人均医疗费用的增长得到适度控制，尤其是住院的人均药品费用下降，人均大型设备检查费用下降，减轻了患者的经济负担。（表3）

2.4 医改补偿率

2017年1-8月份该院收到市级财政对药品零差率的补助1 780万，从医改以来至2017年8月累计净亏损1.3亿，价格补偿44.18%；收到财政零差率补助4 780万，财政累计补偿率20.45%；未补偿缺口8 269万，未补偿比例35.37%。虽然医改补偿率有所增加（图2），但仍无法弥补医院亏损。

表3 医改前后人均费用变化表 （单位：万元）

图2 医改补偿率

3 讨论及建议

通过以上分析，可以看出江苏省开展医药价格综合改革试点以来，试点医院运行平稳，工作量稳中有升，调整诊查费的价格引导作用显现，简易门诊工作量大幅增加，普通门诊和专家门诊工作量下降，有利于促进分级诊疗制度的建立。医疗收入仍然保持增长，但运营成本上升，有限的服务费用提升难以弥补取消药品加成的损失，加上医改补偿不到位，使得医院亏损进一步扩大。收入/支出结构发生变化，医疗服务项目比重上升，药占比下降，符合医改发展方向。出院人均费用降低，门诊药费降低，减轻了患者负担。

为保证医院健康稳定的发展，收支结余亏损的状态必须扭转。补偿渠道可以从政府层面和医院层面两方面考虑。

3.1 政府层面

3.1.1 落实政府投入责任，财政补偿落实到位。公立医院的归口管理部门很多，需要财政、卫生、物价、人社等部门协调保障政策的实施。财政部门一方面要按照医改方案确定的财政补偿比例，及时足额安排预算予以补偿［3］。另一方面能否对医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人员（含离退休人员）费用和政策性亏损建立长效补偿机制，落实政府责任主体［4］，让公立医院回归公益性。

3.1.2 调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系。医药价格综合改革的重点内容之一，是提高体现医护技术劳务价值的服务价格［5］，且提高这一部分医疗服务价格是取消药品加成造成政策性亏损的补偿机制中的一环。但目前医疗服务价格扭曲问题仍然存在，需要物价部门理顺医疗服务收入成本关系，建立动态调整机制，提高医务人员积极性［6］。

3.1.3 完善医保结算政策，合理使用医保资金。“全民医保”政策下，医保病人的比例明显提高，医保机构结合广大患者的集体性优势明显，价格谈判降低了医疗业务的边际贡献率，财政投入不足导致成本补偿困难［7］。医保政策在惠及广大患者的前提下，还应考虑医院的良性运行。医保机构要设置合理的医保总额，解决因政策性因素（农保转居民医保，导致参保人数剧增）而引起的医保超支问题，及时兑付医保资金，减轻医院运营负担。

3.2 医院层面

政府出台一项政策需要全面考虑，周期较长，当务之急是提高医院的“自我消化”能力，为此该院积极探索新医改背景下成本控制的路径，实现“节流”的目的。

（1）以预算制度补充成本管理制度。提升管理，制度先行。该院于2016年成立了全面预算管理委员会，制定了全面预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。全面预算全过程，全要素的管理很好地保证了成本管理制度的执行。

（2）预算管理与成本管理相互融合。该院以全面预算管理为工具，将预算管理的各个流程与成本控制的关键点相结合，加强成本核算和控制。预算编制阶段，预算是成本控制的目标，成本为预算编制提供数据支持；预算审批阶段，进行成本事前分析，剔除不合理支出；预算执行阶段，成本支出控制在预算框架内，无预算不支出，最终反映出预算执行情况；预算分析与成本分析同口径，通过对比，发现问题，解决问题；预算考核阶段，除了考核预算执行情况，还考虑药占比，耗材支出，水电气，管理费用等成本控制情况。为了进一步发挥预算管理与成本管理的作用，该院更新了成本核算软件和全面预算管理软件，用信息化手段加强预算执行和成本管理的控制。

本文数据只来源于江苏省某城市公立医院，样本数量少，时间跨度短，趋势性不够明显。后期将纳入不同类型及不同等级的医院作为研究对象，提高研究结论的科学性。

［参考文献］

［1］ 国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见：国办发［2015］38号［A］.

［2］ 江苏省卫生和计划生育委员会，江苏省财政厅.城市公立医院医药价格综合改革的指导意见：苏价医［2015］234号［A］.

［3］ 沈敏华，戴 德.江苏省县级公立医院医药价格综合改革效果评价研究［J］.中国卫生经济，2016，35（7）：47-50.

［4］ 付 强，孙 萍，孙俊红，等.论新形势下政府基本医疗服务补偿责任定位［J］.中国医院管理，2010，30（12）：1-3.

［5］ 马桂峰，马安宁，尹爱田.县级公立医院综合改革政策对医院运行的影响研究［J］.中国卫生经济，2014，33（1）：17-20.

［6］ 王虎峰，崔兆涵.医疗服务价格动态化调整：大转折与新思路［J］.价格理论与实践，2017，32（6）：30-35.

［7］ 沈灵奕.新医改背景下公立医院的成本核算研究［D］.抗州：浙江财经大学，2015.