左西孟旦和米力农治疗急性心力衰竭扩张型心肌病患者的疗效对比

刘国兴 叶章正

（福建医科大学附属宁德市医院心血管内科，福建 宁德 352000）

扩张型心肌病是以全心扩大（左心为主）、全心或左心室收缩功能明显降低为临床特征的一种原发性心肌病，约占所有心肌病患者的25%[1]，是充血性心力衰竭最主要的原因之一，常因气喘、浮肿、尿量减少等急性心力衰竭症状反复住院治疗。本研究旨在观察左西孟旦对急性心力衰竭的DCM患者心功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年3月至2016年6月因扩张型心肌病、急性心力衰竭于我院住院的患者59例，应用随机数值表分为两组，其中A组29例，男25例，女4例，年龄40～55岁，平均（45.0±2.84）岁；B组30例，男25例，女5例；年龄37～55岁，平均（44.5±3.15）岁。两组患者性别、年龄及合并高血压、糖尿病、肾功能不全等心力衰竭危险因素等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准：经超声心动图确诊DCM，左心室舒张期末内径（LVEDd）：女性＞50 mm、男性＞55 mm，LVEF≤40%。排除标准：心脏瓣膜病、缺血性心肌病、甲亢、糖尿病、酒精性心肌病、围生期心肌病等可导致心脏扩大的疾病。超声心动图检查：治疗前及治疗7 d后分别采集超声心动图图像1次，由同一位高年资超声心动图技师操作。血浆NT-proBNP水平测定：治疗前及治疗7 d后各采集静脉血样，由本院检验科操作。

1.3 治疗方法：在常规利尿、扩血管、拮抗醛固酮、拮抗交感神经等药物治疗基础上，A组:选用米利农治疗，首次使用时静脉注射25 μg/kg（10 min），后改用静脉输液泵以0.4 μg/（kg·min）的速度维持72 h。B组应用左西孟旦治疗，静脉注射左西孟旦6 μg/kg（15 min）后采用静脉输液泵给药[速度0.1 μg/（kg·min）]，疗程为24 h。

1.4 疗效判断标准与观察指标：①通过6 min步行试验评定心力衰竭患者疗效，根据US Carvedilol研究设定的标准，6 min步行距离＞450 m为轻度心力衰竭，视为显效；6WMD处于150～450 m为中度心力衰竭，视为有效；6MWD＜150 m为重度心力衰竭，视为无效。②观察记录两组患者治疗前后LVEF值变化、NT-proBNP水平、6WMD，并对比分析。③观察治疗过程中出现的不良反应，主要有低血压、快速型心律失常、头痛。

1.5 统计学方法：采用SPSS17.0统计分析软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，正态分布变量采用配对t检验、单因素方差分析检验，非正态分布变量采用Wilcoxon、Kruskal Wallis 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组LVEF值和NT-proBNP水平比较：治疗前两组LVEF值和NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组LVEF值均有提高，B组升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；NT-proBNP水平均有显著降低，但两组降低幅度差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后LVEF值比较（±s）

表1 两组治疗前后LVEF值比较（±s）

注：与同组治疗前比较：*P＜0.05；与A组治疗后比较：#P＜0.05

组别 时间 LVEF值(%) NT-proBNP水平(ng/L)A组 治疗前 25.16+4.17 9261.3±31.4治疗后 32.19+4.27* 1318.9±37.6*B组 治疗前 26.37+3.76 8659.6±28.7治疗后 40.35+3.85*# 1525.2±39.7*#

2.2 治疗后临床疗效对比：两组总有效率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但B组显效率较A组明显增加（P＜0.05），具有统计学意义，见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

2.3 两组不良反应比较：A组出现1例头痛；B组出现1例低血压。在调整输液泵速度后，患者的不良症状均自行缓解。2组不良反应的发生率的差异无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

急性心力衰竭是心力衰竭的症状和体征突然发生或骤然加重的临床综合征，是一种危及生命的严重情况，以急性左心力衰竭竭最为常见。随着心力衰竭发生发展机制研究的不断深入和循证医学证据的积累，治疗理念从“改善血流动力学”转变为“神经内分泌抑制”，但急性心力衰竭治疗理念没有变化，仍然是改善症状、赢得治疗时机，从而给予医师更多时间做出更充分的准备和综合性治疗方案。

传统的正性肌力药如米力农、多巴酚丁胺等药物都是增加心肌细胞内cAMP含量继而增加心肌细胞内的钙浓度，增加心肌细胞收缩力。但是细胞内钙离子浓度显著增加会导致增加心肌氧耗，容易诱发心律失常、心肌细胞损伤等，只适于短期应用，长期应用可以增加患者的病死率，故而退出急性心力衰竭的一线治疗。左西孟旦为一种钙增敏剂，可与肌钙蛋白直接结合，改善心肌纤维的稳定性，增强心肌收缩，不增加心肌耗氧。同时对磷酸二酯酶起到一定的抑制作用，增加心肌细胞内环磷酸腺苷浓度，达到改善正性肌力的作用，同时左西孟旦改善三磷酸腺苷（ATP）依赖的钾通道开放，扩张外周血管、降低心脏的负荷[2]。在心室容积扩大和压力负荷过重时，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）分泌会显著增多，其水平高低可以用于判断心力衰竭严重程度及临床预后[3]。本研究中，两组患者治疗后NT-proBNP水平与基础水平相比均下降≥30%，提示治疗有效[4]，但下降幅度对比无明显差异，考虑除性别、年龄、肾功能水平外，NT-proBNP水平还受感染、心动过速、体质量等因素干扰。但是两组患者治疗前后LVEF值及6 min步行距离的变化提示左西孟旦治疗急性心力衰竭的DCM患者疗效优于传统强心药物米力农，在提高左心室收缩功能的同时显著改善患者的活动耐量。本研究观察两组不良反应均少见，考虑与选用较小的初始负荷剂量及维持剂量有关。

综上所述，在临床治疗急性心力衰竭的DCM患者时，左西孟旦疗效显著优于米力农，安全性高，若无禁忌证，可考虑优先使用。

参考文献

[1] Topol EJ,Califf RM,Prystowsky EN,et al.Topol心血管病学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1487.

[2] 刘荣,于海波,许国卿,等.左西孟旦治疗急性失代偿性心力衰竭疗效分析[J].中国循环杂志,2015,30(z1):57-58.

[3] Palazzuoli A,Gallotta M,Quatrini I,et al.Natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP): measurement and elevance in heart failure[J].Vasc Health Risk Manag,2010,6:411-418.

[4] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013:1341.