临床药师在心血管疾病患者护理中的作用

计秋旖 王梓 李晓烨

摘 要 心血管疾病是一类常见的疾病，往往病程迁延、难以根治并伴随许多疾病，涉及复杂的药物治疗和多方面的健康护理。临床药师作为医疗团队中的一员，参与心血管疾病患者的护理，通过用药管理、用药教育、个体化用药分析等干预措施，可有效改善心血管疾病患者的药物治疗过程和预后。本文综述了临床药师参与心血管疾病患者护理的作用、系统评价和meta分析。

关键词 心血管疾病 临床药师 药学服务

中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2018）05-0070-03

The role of clinical pharmacists in the care of patients with cardiovascular disease

JI Qiuyi*， WANG Zi， LI Xiaoye**

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the common diseases and is always associated with a highly complicated drug regimen and large number of comorbidities， and often requires disparate number of healthcare providers. Clinical pharmacist as a member of the medical team can effectively improve the process of medical treatment and the prognosis when participating in the care of the patients by various interventions such as the management and education of medication and the individualized medication analysis and so on. The role of clinical pharmacists in the care of patients with cardiovascular disease， the systematic reviews and the meta-analysis are summarized in this article.

KEY WORDS cardiovascular disease； clinical pharmacist； pharmacy service

心血管疾病（cardiovascular disease， CVD）是包括心脏和血管疾病、肺循环疾病和脑血管疾病的一组循环系统疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭等。心血管疾病往往用药复杂，患者有较大风险发生药物不良反应和用药错误。临床药师作为医疗团队中的一员，可为患者提供用药管理、用药教育等服务，并帮助预防药物相关的不良反应和用药错误，有效减少医疗费用并改善患者的预后[1]。本文总结了在心血管疾病患者中实施临床药学服务有效性的相关研究、综述和meta分析。

1 临床药师在心血管疾病患者护理中的作用

于浩等[2]研究发现，医院临床药师强化用药教育可使冠脉造影显示血管狭窄<60%、未植入支架的冠心病患者的再入院率及再手术率明显降低。

Merenich等[3]研究了由内科医生领导、护士和临床药师协作的合作型实践模式对冠心病患者的干预效果，结果发现，该模式下的患者全因死亡率降低，冠心病相关死亡率也有所降低，其中患者的随访时间均长于3年。

Kripalani等[4]的随机对照试验共纳入851名因急性冠脉综合征或急性心力衰竭入院的患者，药师通过住院患者用药咨询服务、依从性管理等方式进行干预，结果显示，药师干预可改善药物疗效并可能减少潜在的药物不良反应。

Gattis等的单中心随机试验入组了180名心力衰竭患者并分析药师干预的作用，随访6个月的结果表明，患者的全因死亡率和心力衰竭时间均显著减少（P<0.005）。Cheng等的研究也同样发现药学服务可减少住院和门诊心力衰竭患者的住院率和再住院率。Roblek等[5]的随机双盲对照试验以慢性心力衰竭患者为研究对象，考量了药师干预对于患者发生临床相关的药物相互作用的影响，长达6个月的随访结果表明，药师干预可显著降低临床相关的药物相互作用的发生率。

Silva等[6]的前瞻性、单中心随机临床试验纳入了88名查加斯病并发心力衰竭的患者，随机分为两组，其中一组接受标准医疗服务+药学服务，另一组仅接受标准医疗服务，随访12个月后比较得出，接受药学服务的患者生活质量更高，与药物相关的问题发生率降低，运动耐量更高，且用药依从性更高。

Koshman等[7]的系统评价旨在评估药师的护理工作对心力衰竭患者的影响，该研究纳入了多个随机对照试验，分析发现，药师参与心力衰竭患者的治疗可显著降低各种原因及心力衰竭导致住院的风险。

Thomas等的系统评价共纳入20项随机对照试验，其中4项试验的研究对象为高龄心力衰竭患者，认为接受药师干预的高龄心力衰竭患者有着更低的非计划入院率，较非干预组低25%，这意味着药师干预可能使患者的病情更趋稳定而降低了非计划入院的风险。Kang等的meta分析纳入了药师对心力衰竭和急性冠脈综合征患者进行干预的随机对照试验和比较研究，以评估进行药学服务的利弊。相比普通护理组，药师护理组尽管无明显改善死亡率的作用，但各种原因导致住院的比例相对下降，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）和β-受体阻滞剂的使用率也得以提高。李峥嵘等的研究将风湿性心脏病伴心房颤动的患者随机分为药学服务组和对照组，并通过国际标准化比值（international normalized ratio， INR）达标率、不良事件发生率等指标评估药学服务的效果，结果发现，对于两组中入院时监测INR不达标的患者，药学服务组患者出院时的INR达标率显著高于对照组（38.1%﹕13.3%，P=0.008），药学服务可明显提高住院患者的抗凝治疗达标率[8]。胡勇平[9]的研究比较了基层医院临床药师指导非瓣膜性房颤患者华法林抗凝治疗与传统治疗的差异，随访12个月的结果表明，药师指导组的患者INR达标率显著提高（P<0.05），并具有更高的用药依从性和安全性。

有回顧性队列研究纳入了非瓣膜性房颤合并心力衰竭的患者，将患者分为药师干预组和常规治疗组，以评估药师干预对于患者服用华法林治疗窗内时间（time in therapeutic range， TTR）的影响，结果显示，药师干预组的TTR明显延长，而两组在严重出血和轻微出血方面无显著差异，表明药师的干预可使华法林使用更有效。有系统评价共纳入5项研究以评估药师对房颤患者进行胺碘酮治疗监测服务（amiodarone monitoring services， AMS）的有效性，研究证据表明，药师提供AMS的模式可改善治疗过程中对胺碘酮治疗监测指南的依从性，并加强对胺碘酮相关不良反应的认知程度，有益于房颤患者的胺碘酮复律治疗过程。

2 临床药师在心血管危险因素管理中的作用

心血管疾病发病的危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等，已有研究考察了药师对具有心血管疾病危险因素的患者的干预效果。

Carter等[10]的meta分析纳入了护士或药师对高血压患者进行干预的临床对照试验，研究发现，未干预组血压降低3.6 mmHg，干预组血压降低8.75 mmHg，表明药师对高血压的药物治疗进行教育可进一步改善患者的血压控制情况，且药师提供的用药咨询服务与患者的收缩压降低有关。

Cheema等的系统评价纳入了关于社区药师对高血压患者进行用药干预的随机对照试验，干预内容包括用药教育、处方药管理和用药安全性问题等，以明确社区药师对高血压患者进行血压控制干预的效果。研究发现，在社区药师进行干预后，患者收缩压平均降低6.1 mmHg，舒张压平均降低2.5 mmHg，药师干预有效改善了患者的血压水平。Santschi等的meta分析入选了39项符合要求的随机对照试验，试验内容涉及药师对伴或不伴糖尿病的门诊患者进行干预，以评估药师干预血压控制的效果。分析发现，药师干预有助于降低收缩压和舒张压，从而表明药师干预使门诊患者的血压控制得到了更有效的管理[11]。

俞慧群等的研究中临床药师通过建立用药档案、药学教育、用药指导及监护对社区糖尿病患者干预2年并随访，比较干预前后的水平，得出干预后患者的血糖、血压、血脂均较干预前明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）的结论。Pousinho等的系统评价纳入76项研究以评估临床药师干预2型糖尿病治疗的结果，其中有24项研究的结果均表明干预组的患者糖化血红蛋白水平明显降低，此外，在血压、血脂方面，综合各类研究亦发现干预组的血压和血脂相较对照组控制在更低的水平，且干预组的患者具有更高的用药依从性和生活质量[12]。

有一项meta分析纳入了药师对具心血管疾病危险因素的门诊患者进行干预的随机对照试验，以分析药师干预在心血管疾病危险因素管理中的作用。结果发现，相比于对照组，干预组收缩压降低8.1 mmHg、舒张压降低3.8 mmHg、总胆固醇降低17.4 mg/dl、低密度脂蛋白降低13.4 mg/dl及患者的吸烟率低，从而表明药师干预有效地改善了门诊患者心血管疾病危险因素的管理情况。另一项meta分析共入选15项随机对照试验，药师对具有心血管疾病危险因素的门诊糖尿病患者进行干预，结果发现，相较于对照组，干预组的收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白和体质指数降低，表明药师干预有利于门诊糖尿病患者心血管疾病危险因素的管理。

以上研究均表明，临床药师参与心血管疾病患者的护理不仅可改善心血管疾病如冠心病、心力衰竭、房颤患者的药物治疗情况，而且在心血管危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等的管理中也起到了积极的作用，帮助降低了患者的心血管疾病发病或恶化的风险。

3 结语

临床药师可在心血管疾病护理团队中发挥重要作用，通过用药管理、用药教育、药物咨询、个体化用药分析、药物治疗方案调整等措施，改善心血管疾病患者的药物治疗效果，提高药物治疗的有效性、依从性，减少药物不良反应和有害的药物相互作用的风险，同时，临床药师的参与也可改善心血管疾病危险因素的管理情况。然而，在如今的医疗模式下，临床药师的配置和普及性还不能适应众多心血管疾病患者的治疗需求，因此药师发挥的作用是有限的。临床药师应继续扩展其作用，进一步参与到医疗团队中，向患者提供更多的临床药学服务，以满足临床需求、提高心血管疾病患者的护理质量。

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