三种微创方式治疗下肢静脉曲张的疗效及并发症观察

陈明懿 吴冬梅 应川蓬 罗东升 杨镓宁 戴耕武 刘刚 潘宁

610072成都，四川省医学科学院 四川省人民医院皮肤科

下肢静脉曲张是临床多发病，传统的治疗方法以大隐静脉汇入股静脉处的高位结扎加主干剥脱术、曲张分支结扎或切除术为主，但手术切口多，瘢痕明显，恢复时间长。近年来，越来越多地采用各种微创方式治疗下肢静脉曲张［1⁃2］。我科2012—2016年采用静脉腔内激光（EVLT）、点式抽剥术、泡沫硬化剂或者联合术式治疗79例下肢原发性静脉曲张患者，近期效果满意，报道如下。

一、临床资料

在四川省人民医院选择符合手术指征的患者79例，患肢94条。其中男47例，女32例，年龄31～ 72（54.7± 11.4）岁，病程2～15年，中位病程（P25～P75）为7（4～9）年。患肢按慢性静脉疾病的临床（C）-病因（E）-解剖（A）-病理生理（P）分级法（CEAP）进行分类［3］，其中浅静脉曲张（C2）32例，静脉性水肿（C3）35例，皮肤病变（淤积性皮炎、色素沉着，皮下脂肪硬化等）（C4）21例，皮肤改变+已愈合溃疡（C5）5例，皮肤改变+活动性溃疡（C6）1例。本研究获得四川省人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①患者有C2级以上的静脉曲张；②未接受任何有创治疗；③术前血管彩超检查提示大隐静脉瓣膜功能不全或静脉返流。排除标准：①孕妇、伴有严重系统疾病患者、精神疾病患者；②术前检查伴有明显深静脉瓣膜病变、深静脉血栓、动静脉瘘、血栓性静脉炎以及静脉畸形骨肥大者；③高凝状态等其他原因不能耐受手术者。

二、治疗方法

1.手术方式：根据曲张静脉严重程度及患者对手术的耐受程度，采取5种不同的治疗方式，①大隐静脉主干通畅、无严重静脉迂曲或静脉团，接受EVLT术+大隐静脉汇入股静脉处离断结扎，共23例29条患肢；②大隐静脉主干严重迂曲或伴明显静脉团，且术前彩色多普勒提示小腿曲张静脉管径≥4 mm，接受EVLT术+大隐静脉汇入股静脉处离断结扎+小腿曲张静脉点式抽剥术，共25例27条患肢；③大隐静脉主干严重迂曲或伴明显静脉团，且术前彩色多普勒提示小腿曲张静脉管径＜4 mm，接受EVLT术+大隐静脉汇入股静脉处离断结扎+泡沫硬化剂注射术，共16例19条患肢；④老年患者不能耐受长时间手术或不愿接受高位结扎患者，静脉曲张仅限于膝关节以下平面的，术前彩色多普勒提示曲张静脉管径≥4 mm，接受点式抽剥术，共7例10条患肢；⑤老年患者不能耐受长时间手术或不愿接受高位结扎患者，静脉曲张仅限于膝关节以下，术前彩色多普勒提示曲张静脉管径＜4 mm，接受1%聚多卡醇注射液（商品名聚桂醇，陕西天宇制药有限公司）注射治疗，共8例9条患肢。所有患者在局部浸润麻醉或膨胀麻醉后，行相应手术。其中EVLT采用HP⁃100半导体激光治疗仪（国械准字2007第3240543号）波长810 nm，功率12～ 15 W（连续模式），光纤回撤速度约5 mm/s［4］。

2.术后处理：嘱患者抬高患肢15°～30°，鼓励患者术后6 h开始下地活动，接受EVLT手术患者术后第1天开始加用肠溶阿司匹林25 mg/d共2周；迈之灵（七叶皂苷素）0.15 g每天2次，共1个月。术后第1天开始使用压力梯度抗血栓弹力袜治疗3个月，术后12～14 d切口拆线。所有患者随访1～6个月。

3.临床效果评价：①治愈：原曲张静脉完全消失，血管多普勒彩超检查见隐静脉主干及属支曲张静脉完全闭合，症状消失；②有效：原曲张静脉已大部分消失，血管多普勒彩超检查见隐静脉主干闭合不全，属支曲张静脉有残留，症状较术前缓解；③无效：多普勒彩超复查，大隐静脉主干未闭合，症状无缓解。

4.生活质量改善情况：采用皮肤病生活质量评分（DLQI）［5］评估患者术前和术后 1、3、6 个月生活质量改善情况。

三、统计学分析

用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，患者治疗前后DLQI评分的变化采用重复测量方差分析，不同时间点两两比较采用LSD⁃t法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

四、结果

术后1个月，79例患者均完成随访；术后3个月，10例（12条肢体，12.8%）失访；术后6个月，18例（24条肢体，25.5%）失访。所有失访患者未纳入分析。

1.疗效：79例患者住院3～ 7（4.6± 1.3）d，术后恢复良好，未出现术后血肿或切口感染。术后1个月79例94条肢体完成血管彩超复查，其中治愈肢体46条（48.9%），有效43条（45.7%），无效5条（5.3%）。术后3个月69例82条肢体完成复查，其中治愈肢体71条（88.3%），有效9条（11.0%），无效2条（2.4%）。术后6个月61例70条肢体完成复查，其中治愈肢体62条（88.6%），有效7条（10.0%），无效1条（1.4%）。见图1、2。

患者DLQI量表评分术前及术后1、3、6个月分别为9.12±2.87、6.97±2.39、5.12±1.96、3.69±1.45，治疗前后差异有统计学意义（F=328.84，P＜ 0.01）。LSD⁃t法显示两两时间点间DLQI量表评分差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.复发情况：所有病例随访1～6个月均未见复发。

3.术后并发症：79例患者中，术后皮下瘀斑（指因腔内激光造成血管穿孔或点式抽剥术引起大面积出血，一般术后1～2周自愈）7例（8.9%），其中①组3例，②组4例，均为EVLT术后患者。术后小腿足靴区麻木感（隐神经损伤所致）6例（7.6%），其中①组1例，②组2例，③组3例，均为EVLT术后患者；皮下条索状硬结3例（3.8%），③组2例，⑤组1例，均为泡沫硬化剂注射后患者。5组均无术后深静脉血栓及下肢水肿。条索硬结及皮下瘀斑患者给予红外线治疗及热敷，伴足靴区麻木感患者给予甲钴胺0.5 mg每天3次，同时予红外线治疗，所有并发症于术后3个月内消失。

图1 静脉腔内激光（EVLT）联合点式抽剥术治疗 1A：术前可见左下肢明显曲张静脉及淤积性皮炎改变；1B：术后2个月，左下肢曲张静脉及淤积性皮炎明显减轻或消退 图2 泡沫硬化剂注射治疗 2A：治疗前可见左小腿明显曲张静脉；2B：治疗后3 d可见曲张静脉基本消失，局部少许瘀斑

五、讨论

目前常用的治疗下肢静脉曲张的微创手段包括静脉腔内射频闭合术、EVLT、透光直视旋切术（Trives刨吸术）、Chiva术、点式剥脱术、腔镜深筋膜下交通静脉结扎术、泡沫硬化剂注射治疗等。这些微创手段各有其优势及弊端，有不同的手术适应证［6］。

EVLT是通过介入的方法，利用激光或射频产生热能作用于静脉壁上，引起血管内皮细胞裸露、胶原纤维组织收缩等改变，进而导致静脉壁增厚和血管缩窄，并使之逐步形成纤维条索，最终达到血管闭合的目的［7］。有文献表明［8］，EVLT具有创伤小、痛苦少、患者恢复快、安全有效等特点。本研究中大部分为中老年患者，但均可于手术当天或术后第1天下地活动，术后1周内出院，随访疗效明确，未出现严重并发症。

点式抽剥术是指在高位结扎的基础上，在扩张明显的静脉段作长度小于5 mm的切口，以蚊式钳或Muller钩提出曲张小静脉并除去。本法简单易行，对设备要求不高，但切口较多，手术时间较长［9］。我们在除去曲张静脉后，利用皮肤外科美容缝合技术，使术后瘢痕尽量隐蔽，达到良好的美观效果。

硬化剂注射治疗中的传统硬化剂包括鱼甘油酸钠、酚甘油、50%葡萄糖溶液、20%～30%氯化钠溶液等，但局部疼痛明显，可能出现组织坏死、溃疡形成等［10］。新的泡沫硬化疗法是利用空气与药物混合后产生的泡沫，排空静脉腔内血液，使硬化剂直接作用于血管壁，避免血液稀释，改善治疗效果。新的硬化剂（如聚桂醇）还具有疼痛反应轻、组织损伤小、操作简单等优点［11］，但也有不足之处：①对于大隐静脉主干疗效有限，难以完全闭锁病变血管，故而容易导致复发；②有时需要多次注射；③一些患者对硬化剂过敏。我们的经验是，术前利用彩色多普勒精确测量对判断是否适合硬化剂治疗以及选择合适浓度的硬化剂十分重要。本研究中，我们对血管内径＜4 mm的24例患者（28条患肢）用1%泡沫硬化剂治疗，均取得了理想的效果。

以上微创术式各有利弊，我们在临床工作中体会到，只有结合患者实际情况，选择适合患者的手术方式，才能取得最好的治疗效果。比如对于局部迂曲严重甚至成团，光纤无法一次性顺利通过的患者，需结合点式剥脱术或硬化剂注射治疗。本研究结果还表明，治疗后患者的曲张静脉完全或明显消退，彩色多普勒检查提示病变血管逐渐闭锁，异常返流血液消失。同时，DLQI量表评分提示患者生活质量有明显改善，患者对治疗效果满意。此外，EVLT和泡沫硬化剂导致的血管闭锁是一个渐变的过程，因此随着时间的推移，疗效进一步改善。

参考文献

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