区域用药对胆总管结石取石术中术后胆道压力的影响

张煜程 袁玉青 吴显光 张益明 朱仁武

浙江省温州市中西医结合医院普外科，浙江温州 325000

随着精准医学时代的到来，胆总管结石的治疗也需要选择合适的个体化策略[1]。但是由于技术水平的差距、医疗发展的不平衡，选择策略常常不恰当[2]，在取石困难时常易致Oddi括约肌（sphincter of Oddi，SO）功能破坏、胆道出血、穿孔、并发胰腺炎等[3，4]。 在当今外科学界，SO功能的保护越来越受重视[5]。本文通过研究区域用药对胆总管结石取石术中及术后胆道压力的影响，来探讨区域用药对SO的保护作用及胆道动力的改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院普外科2013年1月～2016年12月收治的行开腹胆总管切开取石术的病例，按随机数字表随机分为去甲肾上腺素组（N组）、阿托品组（A组）、生理盐水对照组（C组）。

纳入标准：①术前经B超、CT或MRCP明确诊断为胆总管结石者；②心肺肾等器官功能良好；③无胆道以外其他系统感染者；④术中胆道镜或胆道造影证实为胆总管结石，术后无胆管内残留结石。所有病例均签署知情同意书并经医院伦理委员会同意。

排除标准：①胆道镜确认胆总管下端关闭不全；②合并肝内胆管结石；③壶腹部肿瘤或胆道下段炎性狭窄；④术中因病情需要计划外应用对SO起显著作用的药物。

共97例纳入本研究，基本情况下：N组（n=32）平均年龄（66.75±15.31）岁，男 20 例，女 12 例；A 组（n=34）平均年龄（60.32±19.57）岁，男 13 例，女 21 例；C组（n=31）平均年龄（59.58±17.72）岁，男 11 例，女 20 例。三组年龄与性别构成的差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有病例均为气管插管全麻下行开腹胆总管切开取石、T管引流术，常规术中行胆道镜探查。于取尽结石后，行胆道镜探查，经胆道镜侧孔置入低顺应性三通道测压导管（美国Wilson-Cook Medical公司），采用灌注式测压（瑞典CTD Synectics Medical公司的PC polygram HR高分辨、多通道胃肠功能测定仪），流量0.5 mL/min，直视下到达十二指肠后取十二指肠内压力为零，当曲线稳定后开始定点外拉导管测压，分别记录SO基础压 （SOBP），胆总管内压（CBDP），测量完毕后开始分别灌入浓度8%的去甲肾上腺素 10 mL （N组）、2 mg阿托品稀释到 10 mL（A组）、生理盐水 10 mL（C 组），等待 5 min，再次经胆道镜测压，方法同前，最后再予放置T管，关腹。测压过程中需暂停胆道镜冲水。

术后第1、2、3天每天上午7点～8点，均从T管分别灌入浓度8%去甲肾上腺素10 mL（N组）、2 mg阿托品稀释到 10 mL（A 组）、生理盐水 10 mL（C 组），夹管半小时后将T管接在无菌U型水柱管上，取平卧位腋中线为零点，进行胆道测压，记录术后灌洗后胆道压力。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，三组压力差值的比较采用单因素方差分析，组间差异用Tukey-Kramer方法分析比较。术后组间差异采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中压力测定及变化

见表1。表明N组和A组用药前后SOBP差异有统计学意义（P<0.05）。各组差值行单因素方差分析显示，三组之间用药后5 min SOBP的差值差异有统计学意义（P<0.05），而CBDP的差值差异无统计学意义（P=0.628）。

进一步用Tukey-Kramer方法分析发现N组与C组之间、A组与C组之间用药后5 min的SOBP差值的差异有统计学意义（P=0.000），两组之间的SOBP的差值差异无统计学意义（P=0.290）。

表 1 各组用药前后 SOBP、CBDP 压力变化（±s，mmHg）

表 1 各组用药前后 SOBP、CBDP 压力变化（±s，mmHg）

组别 n 指标 用药前 用药后5 min t值 P值N组 32 A组 34 C组 31 SOBP CBDP SOBP CBDP SOBP CBDP 9.60±3.20 5.53±1.03 10.12±2.97 6.30±1.91 8.84±2.48 5.31±1.24 6.17±2.34 5.41±1.21 6.41±2.23 5.69±1.91 8.53±2.59 4.52±1.28 21.036 0.254 25.226 1.168 1.903 1.339 0.000 0.801 0.000 0.251 0.067 0.191

2.2 三组术后胆道压力测定及变化

见表2。三组术后每天的胆道压力差异均有统计学意义（P<0.05），进一步分析发现N组和A组胆道压力低于C组，但差异无统计学意义（P=0.324）。

表2 术后3 d三组胆道压力的变化（±s，mmHg）

表2 术后3 d三组胆道压力的变化（±s，mmHg）

组别 n 术后第1天 术后第2天 术后第3天N组 32 A组 34 C组 31 F值P值13.16±1.76 13.26±1.83 13.84±2.12 4.876 0.016 12.46±1.23 12.12±1.02 13.95±1.50 5.635 0.007 11.55±1.03 11.78±1.24 13.05±1.82 8.332 0.006

3 讨论

Oddi括约肌为分工精细的肌性结构，被黄志强院士称为“枢纽站”上的“闸门”[4]。其对胆汁和胰液的排泄精细控制；防止反流进而避免细菌上行感染，维持胆道系统压力，维护肝、胆、胰腺内部的生理环境[6]。SO功能被破坏后，会出现一系列并发症，早期可包括胆道动力紊乱、压力改变、胆道出血、胰腺炎等，远期可包括结石复发、胆管癌变、乳头狭窄、胆道感染等[7，8]。甚至损伤后早期漏诊，患者发生严重脓毒血症和多器官功能衰竭时才发现，此时已为时过晚[9]。由于SO损伤有着严重后果[10]，因此，减少胆胰结合部的损伤，避免SO功能破坏，显得极其重要与迫切。

保护的主要策略在于尽量减少SO损伤[11]，而通过药理方法的作用，相对来说最是微创。SO的舒缩功能主要受胆碱能及肾上腺素能神经元协调控制，前者释放乙酰胆碱来促进SO收缩，后者释放去甲肾上腺素、肾上腺素来松弛SO[12-13]。在临床工作中，广泛应用的是山莨菪碱，而效果更明显的阿托品等或拟肾上腺素类药物因对心血管、支气管平滑肌等其他脏器的显著药理作用而未能大剂量或静脉全身应用。因此，采用区域用药能有效发挥药理的作用，还能避免药物副反应。

区域用药在胆总管结石取石术中的应用在开腹或腹腔镜手术中尚未见文献报道，仅在内镜下使用。国内胡立华等[14]报道了3例局部注射去甲肾上腺素治疗十二指肠乳头括约肌切开术后迟发性出血，取得成功。Xu LH等[15]研究纳入941例ERCP患者，认为肾上腺素乳头喷洒可能对预防ERCP术后胰腺炎有效；Matsushita M等[16]研究表明可以通过预防性注射肾上腺素来预防乳头切开术后出血及术后胰腺炎；Nakaji K等[17]的一项探索性回顾性研究分析报道了日本内镜中心2003～2007年行ERCP患者，认为灌洗肾上腺素可能对预防胰腺炎有效。究其原因，应当是药物降低了SO压力从而预防胰腺炎的发生。而本研究结果表明，极量的阿托品和去甲肾上腺素能有效降低SO的基础压力，从而松弛SO，既减少取石过程中的损伤机率，达到保护SO功能的目的，又能预防胰腺炎的发生。同时，本研究中未见明显药物的副反应，通过区域用药有效避免了药物大剂量应用的全身反应。

本研究中去甲肾上腺素与阿托品对SO的作用差异无统计学意义，但是一项离体试验[18]显示，肾上腺素及去甲肾上腺素均能直接松弛SO，其效应比阿托品强100～1000倍。这可能与内外环境不同相关，另一方面可能与药物浓度相关，提示今后的研究还要着眼于药物浓度的变化

胆道术后不少并发症与胆道动力紊乱有关[19]，胆道术后SO功能受损，胆道神经体液调节功能失调，可导致系列临床症状，而这些紊乱多属于功能性改变，有可能通过药物纠正[20]。本研究表明，术中及术后区域用药，有效降低了SO压力及胆道压力，与文献报道相符。

综上所述，经胆总管区域应用阿托品或去甲肾上腺素能有效降低取石术中SO的压力，而术后灌洗能解除SO痉挛，使胆汁早期进入肠道，减少细菌移位，利于肛门排气，达到加快术后康复速度的目的。该方法创伤小，无需复杂技术或条件，应该具有广泛的临床应用前景。

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