临床护士用药差错事故分析

赵茜 吴立超 谢燕

[摘           要]  目的：分析临床护士用药差错事故的发生情况，为开展《用药护理》有效教学提供依据。方法：对常州市5所三级甲等医院、3所三级乙等医院和1所二级甲等医院的护理部主任（负责人）进行问卷调查和面对面访谈，了解临床护士用药差错事故的发生情况。结果：调查的9所医院在2016年发生各种用药差错事故共计1449人次，位于前3位的分别是用药剂量错误（37.0%）、用错药物（29.3%）、遗漏用药（23.9）。结论：临床护士发生用药差错事故虽占用药情况的比例不高，但仍时有发生。开展《用药护理》有效教学必须贴近临床、贴近护理工作岗位，除培养学生掌握必备的用药护理知识与技能外，还要培养学生具备良好的工作责任心和敬业爱岗精神，以避免在今后的工作中出现用药差错事故。

[关    键   词]  临床护士;用药护理;差错事故

[中图分类号]  R192.6                   [文献标志码]  A                    [文章编号]  2096-0603（2018）26-0175-01

1999年，美国医学研究所报告，每年约有77000例患者死于不良药物事件，因而引起了各国政府、医学界和公众对用药安全的关注。2004年，世界卫生组织（WHO）将安全用药目标定位为患者的安全目标之一[1]。近年来，各种新药大量应用于临床，给护士的用药护理工作提出了更高的要求，工作中稍有不慎，将可能出现差错事故。为使《用药护理》的教学贴近临床、保证临床安全用药、减少护士因用药引起的差错事故发生，本校于2017年11月对常州市9所医院开展了临床护士用药差错事故调查，调查结果如下。

一、对象与方法

（一）调研对象

常州市第一至第七人民医院、常州市中医医院、武进人民医院护理部主任（负责人）。9所医院中三级甲等医院5所，三级乙等医院3所，二级甲等医院1所。

（二）方法

1.问卷调查法

在查阅相关文献[2，3]的基础上，结合课程标准要求自行设计调查问卷，调查内容主要有2016年因护士原因发生的用药差错事故的发生数量，用药差错事故的类型（包括用错药名、遗漏用药、用药剂量错误、用药间隔时间错误、给药途径错误以及其他共6项）。课题组成员到调查医院亲自发放问卷，说明填写要求，1周后取回。

2.访谈法

课题组成员到各医院护理部进行面对面访谈或电话访谈，了解近年来护士发生用药差错事故的典型事例。

二、结果

此次调查共发放《2016年护士用药差错事故发生数》9份，回收9份，有效问卷9份，有效回收率100%。

2016年各种用药差错事故发生数共计1449人次，发生用药差错事故的原因依次为用药剂量错误（37.0%）、用错药物（29.3%）、遗漏用药（23.9）、用药间隔时间错误（3.6%）、给药途径错误（0.8%）、其他（5.4%）。

三、讨论

（一）临床护士在工作中用药差错事故时有发生

调查的9家医院在2016年全年发生用药差错事故1449人次，虽占用药情况的比例不高，但临床工作中时有发生。据有关文献报导，护理人员在用药护理时发生用药差错事故的主要原因是查对不严、转抄医嘱错误，关键是工作粗心、责任心不强或缺少经验所致[4]。一旦发生用药差错事故，对患者可造成不同程度的伤害，严重者可致死亡，引发医疗纠纷，给患者和家属带来痛苦，给医院和医护人员造成不良影响。

（二）临床护士用药发生差错事故给《用药护理》教学的启示

根据临床护士在工作中时有发生用药差错事故的现象，在《用药护理》教學中要加强以下方面的教育：（1）反复强调用药发生差错事故的严重后果，使学生牢记安全用药的重要性和必要性。（2）加强养成教育，促进学生具备良好的职业道德、严谨的工作态度和爱岗敬业精神。（3）强调用药后要与患者多交流，了解用药后的病情变化，告知注意事项，并加强对患者观察，仔细观察各种体征变化，当临床症状有明显改变时，应及时汇报。（4）开展案例教育，用多种形式讲解临床上发生用药差错事故案例，使学生从中吸取教训，发挥警示教育作用。（5）培养团队协作精神，提醒学生在今后同事之间要相互提醒、相互监督、相互弥补工作中出现的差错，尤其是在差错的高危环节、高危时段及高危人群要特别注意核对，以有效避免用药差错事故的发生。

参考文献：

[1]宋白娟，邱梅英，何美香.临床用药护理差错现状的调查[J].护理学杂志，2011，26（19）：41-44.

[2]高婷婷，刘红，房晓杰.护理用药差错的原因分析及对策[J].当代护士，2014（9）：155-156.

[3]张明霞.护士给药差错390例的分析及干预对策[J].2012，34（1）：85-87.

[4]龙梅香，陈新河，周艳兰，等.护理环节的患者用药差错分析与对策[J].中国医药指南，2011，9（32）：423-424.