浅谈积极推进和深化公立医院改革实践

林桦

[摘要] 公立医院自从进入到改革阶段以来，得到阶段性的进展，并积累了大量有用的经验，为公立医院的发展提供重要动力。但公立医院在改革中所面临的深层次问题也进一步凸显，在深化改革中依然需要面对众多挑战。因此，为了积极推进和深化公立医院的改革实践，提出改革的明确路径建议对公立医院改革的顺稳进行意义重大。该文旨在探究近年来在积极推进和深化公立医院改革实践中的现状及问题，并提出相关改革建议，为公立医院的有效改革打好理论基础。

[关键词] 公立医院改革；现状；改革路径；改革实践

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0181-03

福建省作为全国医改试点省，2015年7月起省属公立医院试点取消药品加成，2017年全面推开，这是我省全面深化改革的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重中之重，是改善民生的要事、社会发展的实事。公立医院的公益性，其不仅可以为广大民众提供安全、高效及优质的医疗服务，还对社会上突发的公共事件应急起决定性作用，如抗震救灾和防治“非典”“手足口病”“流感病毒”等[1]。面对深化医改、建设健康中国的新态势，在社会与经济快速发展的当下，人们对于医疗保健需求的迫切性和对突发公共事件及新疑难杂症的不安情绪等，给医院提出了更高的要求，改革中所面临的深度问题也更加突出。当下，党中央、国务院关于公立医院综合改革的原则、目标、路径和重点任务已经十分明确，全面推开公立医院综合改革的关键在于抓好落实。我省公立医院在改革进程中面临的改革内动力不足及改革政策无法落实等挑战使改革道路任重而道远[2]。因此，该文旨在探究近年来在积极推进和深化公立医院改革实践中的现状及问题，并提出相关改革建议，为公立医院的有效改革打好理论基础。

1 公立医院改革的现状

1.1 优化医疗资源的结构布局

在众多公立医院中，有许多医院通过改迁扩建及新建的方式，让中心城区地带的公立医院所出现的扩张势头，同时大力开发郊区，建立卫星城区及新区等，从而对公立医院布局进行有效的调整，大大提高农村及郊区等气度医疗服务普及性。另外还通过政策的规划以及财政上的投入加强了医院各科薄弱领域能力建设，满足人们对各种医疗保健的需求。通过多年开展试点改革，我国财政局对于公立医院所投入的资金高达300多亿元，促使我国县级城镇的2 000多所医院的医疗能力得到明显提高，从而优化了医院医疗资源的结构与布局[3]。

1.2 整合医疗资源的多种形式

以福建省为例，其积极将医院的资产、技术以及管理能力等作为前提，构建多种形式并存的医疗集团或联合体，经垂直或水平形式整合，积极探索医院医疗资源整合的有效形式。其中，垂直整合主要在医院的分工合作机制上得以体现。现阶段，以城市与县级、省事与社区、县级与乡镇等试点医院作为分工合作形式，甚至于省属公立医院与县市级政府合作，形成融合型医联体，使优质医疗资源下沉，造福民众；且部分城市公立医院在和基层医疗机构进行双向转诊合作的基础上，衔接了分级定价及医保支付措施。水平整合主要体现于城市的公立医院不但对医疗集团组建进行积极探究，还将辖区内部分康复中心和专科科室融合到集团当中加以统一规划管理，做到优势互补和共享利益。另外，还借助统一检查及影像诊断等科室，组建医疗资源共享机制，落实同级检查结果通用的政策。

1.3 人调动事分配改革积极性

公立医院采取人事分配及改变制度，对医院内部绩效考核和科学人员流动体系等进行完善，推进改革实践的运行。福建省已推行2年院长年薪绩效考核制度，采取工资总额核定，在以岗位聘用制来推进人事分配制度的改革，根据现有的编制情况与工作量，適当增加人员编制，施行按需设岗和按岗聘用的人事制度，并留出相关编制用以吸引人才[4]。另外，还有部分试点公立医院通过绩效工资制进行分配制度的改革，对医务人员的收入与考核标准进行重新制定，协调医务人员的服务量和收入量。通过按岗定薪和按绩定薪等方式，降低绩效分配风险，并制定医师多点执业政策，全面放开医师多点执业限制，以促进人员的流动。

1.4 增强惠民便民管理能力

公立医院采取预约诊疗和节假、双休日开放门诊以及开展优质护理、院外服务等惠民便民政策，并推出优质护理服务示范区，加强护理人员从业培训，使医院的医疗质量得以优化，进一步提高医院的医疗服务水准。而在积极创新医疗服务过程当中，还需不断加强院内事物的管理，不断提高医疗服务的质量，合理控制医疗费用[5]。首先，可落实质量持续改进制度及建立质控中心，加强安全监控及质量管理；其次，可强化成本管理，控制医疗相关费用的合理性，加快医院的运行效率；最后是加强信息化建设，为医院运行提供技术职称，实现信息的共享。同时，各地纷纷开展家庭医生签约服务，是整合基本医疗和基本公共卫生资源、扩大医改成效的重要举措，也是促进分级诊疗、实现有序就医的重要抓手。

2 公立医院改革面临的挑战

2.1 广泛性共识改革路径有待形成

采取试点的方式来探究公立医院在改革中的实践情况，在其改革目标和内容上虽然有广泛共识，但因改革所涉及的环节众多，利益格局与政策依赖等较为复杂，使改革仍具有较大分歧。表现在中央虽然规定了公立医院的改革路径，但从宏观框架上的规定使顶层设计模糊，地方政府受经济发展的影响，难以统一改革方向；因制度路径带来的依赖性，很容易受既得利益者的影响，偏离了改革的方向。对于公立医院如何履行其作为出资者的指责与职能，政府与医院如何划分责权治理，药品加成及取消能否对医务人员的趋利行为进行改变，公立医院的公益性和非营利性之间如何区别等问题，公立医院给出了不同的理解，难以形成统一的广泛性共识改革路径。

2.2 改革政策的执行力度有待增强

作为行政部分下属单位的公立医院，其在决策过程中容易被多部门进行分权管理，如基建及固定资产，由发改委负责投资，由财政部负责经费补助，由党政部负责院长任免，由卫生部负责医疗技术的监管等。不同部门对于医院改革所持的关注点均有所不同，对于公立医院改革目标、策略战线、实施路径及操作方法等认知均存在一定的差异[6]。这种主体多元化的管理方式，导致公立医院在政策改革上缺乏一定的协同性及整体性，容易引发政策冲突，影响改革政策的出台和落实，从而造成改革政策的执行力不足，难以规范医院不同部门人员的监督及问责，无法集中所有者职能，使医院政策措施缺乏整体性、协同性以及可持续性。

2.3 发展模式不利于服务体系优化

在我国的医疗服务体现中公立医院占据着主导的地位，从理论上看其功能定位非常确切，即对政府赋予的公益性职责大力承担，并为居民提供基本医疗卫生相关服务等。实际上，公立医院在发展中无法全面实现所设定的组织目标，体现在公立医院的规模不断扩张，无法建立分级诊疗机制，同质化竞争现象严峻，医保支付未能及时改革，医疗资源存在浪费与匮乏并存局面，优质资源大多集聚在大型的公立医院等。再加上缺乏一定的卫生规划执行力，导致医疗服务和医疗资源的优化整合在面对医院发展转型时无法做到及时转变，经常通过公私合作、加大民营医疗发展、促进有序竞争来结束医疗效率不高、资源不足等问题，而这样的发展模式并不适合多数公立医院服务体系的优化，使医院问题无法在短期内得到有效解决。

2.4 公立医院改革内动力明显不足

在公立医院的改革中，所有医务人员都以参与者的身份存在，其对改革所持的认知度与积极参与度对于改革所达到的效果有直接影响。改革中要求所有医务人员都将公益性作为主要目标，对自己的行为加以规范，控制合理的医疗费用，提供更优质的医疗服务等。实际上，由于医院中管理者基本受上级行政部门的管理，存在明显行政化要素，自身的利益并非和绩效挂钩，而是和行政级别挂钩，从而使服务质量与效率的提高缺乏内动力。多数公立医院的改革并非因内部生产问题进行改革，主要是受到“看病貴、看病难”等社会问题的推动下而不得不改[7]。当前的改革措施虽然是希望构建与服务绩效相应的激励约束机制，以减少行政化或僵化的的单位制度带来的影响，但因公共管理的体制改革存在滞后性和既得利益者对工作的懈怠，最终使医务人员在面对改革使缺乏内动力。

3 积极推进与深化公立医院改革的建议

3.1 总结经验，明确改革路径

经过多年的公立医院试点改革，已经积累一定的经验，因此，要想积极推进与深化公立医院的改革，需深刻总结相关经验，明确改革的主要路径，精准找到突破口，使公立医院能够进行综合性改革[8]。与此同时，还要加快制定医疗机构的建设规划，并加以落实，对各个阶层公立医院特有的功能定位及各类医疗资源配置标准进行明确与规范，建立分工明确与层次清晰的医疗服务机制等，对于保障公立医院公益性和实现集中化管理、加强服务体系规划、确保监管机制有效性、建立供需平衡补偿机制以及促进公立医院健康发展等有着重要的作用。

3.2 政策联动，提高改革执行力

在公立医院进行改革的过程中，应注意医疗保障和药品供应保障等相关体系的配套联动，这也是保障医院改革得以同步进行的关键。对此，首先要适当引进竞争，对增强医院活力和满足人们多元化医疗需求等具有重要作用，从而使医院改革的执行力得以显著提高和完善。另外还要积极落实好基层医院的首诊与城镇医院分级诊疗挂钩，使其形成一个双向转诊的便捷医疗模式，加强医院与医院之间的分工合作，合理采纳大众化支付方式和小众支付方法，对医院的医疗资源加强优化，从而创造更加快捷轻松的治疗环境。

3.3 完善监督问责与治理制度

首先要求公立医院对于政府所规定的责任进行有效落实，对各级政府与医院间的责权利问题加以合理配合，理顺监管与补偿治理机制关系。可通过政府部门在公立医院中所设立的专门管理部门，将所有者职能加以集中利用，行使举办职责的同时由公立医院对相关的大型决策进行负责，同时监督医院的运行及管理[9]。另外，对于政府部门与公立医院两者之间责权利的划分要清晰明了，加强政府对公立医院的绩效进行管理的力度，赋予公立医院相关管理者一定的经营权和自主权，以构建合理的激励约束制度，从而大大提高政府部门在公立医院中的问责能力及治理水准，使公立医院治理制度得以高度深化。

3.4 加快激励约束机制的构建

在公立医院的改革过程中，其最为核心的问题是政府、医院、医药企业、医疗工作者以及病人等所有参与主体有无建立激励与约束制度相容的机制，并通过对补偿运行机制的改革来优化各级部门和工作者之间的趋利行为，促使所有工作者能找准自己的利益与社会利益相平衡的价值观。现阶段公立医院在改革上的重点多体现在收入分配制度的建立上，将医务人员付出的劳动和应得的收入与其所处的地位相匹配，形成个人、机构及社会价值利益的良性发展[10]。此外还要采取医务人员多点执业的政策，优化分配，将医务人员作为单位员工的身份转变成社会人员的身份创造有利的条件，规范其执业行为的同时处理好多点执业问题，以期大大发挥医务人员专业自治和行业自治所蕴含的巨大价值。

4 结语

综上所述，公立医院作为一个社会部门，在人们日常生活中是必不可少的，在城乡一体化的建立，多层次覆盖广的社会医疗保障体系以及缓解患者的“看病贵、看病难”等矛盾上，公立医院都占据着绝对主导地位。因此，明确公立医院改革中的现状问题，找出突破点，提出有效的改革策略，对推进与深化公立医院的改革实践有着重要作用。

[参考文献]

[1] 马晓伟.积极推进公立医院改革试点 探索事业单位改革新路子[J].中国机构改革与管理，2012（1）：30-33.

[2] 方鹏骞，闵锐，邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J].中国医院管理，2014，34（1）：4-8.

[3] 陈颖.公立医院改革应统筹推进[J].决策探索，2014（6下半月）：4-9.

[4] 殷德昌，殷玥.积极推进和深化公立医院运行机制的实践[J].中国医学创新，2013，10（5）：147-148.

[5] 代涛.我国公立医院改革的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013，6（8）：1-7.

[6] 窦蕾，陈春，赵蓉，等.我国公立医院改革国家层面政策分析[J].中国医院管理，2015，35（9）：1-4.

[7] 吴东梅.医改新形势下公立医院开展健康教育的实践研究[J].管理观察，2017（31）：183-184.

[8] 王晋.基于医院发展战略的多维绩效管理体系的构建[J].中国管理信息化，2017，20（24）：73-74.

[9] 袁乃波，袁心雨.新形势下做好医院职工思想政治工作的几点思考[J].中国卫生产业，2017，14（30）：196-198.

[10] 赵兵，惠婷.公立医院绩效考核改革趋势分析及预测[J].中国国际财经：中英文，2017（22）：127-128.

（收稿日期：2018-02-24）