计算机辅助分层诊疗模型对提高H型高血压控制率的研究

卢星杉 赵涛 代维斯

[摘要] 目的 分析計算机辅助分层诊疗模型对提高H型高血压控制率的效果。方法 以重庆市涪陵中心医院2015年7月—2016年7月在H型高血压门诊就诊的H型高血压患者1 198例入组，按照病例纳入标准入组及登记，进行实验室检查、量表评估，根据患者门诊测量的血压控制情况，分析血压控制的影响因素，采用PDCA四步法创建计算机辅助分层模型。分析每一位患者的血压无法控制的风险（OR），根据分层采取不同的管理干预策略，根据干预的方法、风险因素分布情况，安排相应的管理干预。6个月后进行复查。结果 管理后血压管理分层显著下降，血压控制率79.8%高于管理前47.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。管理后，社会支持度评分、用药依从性评分高于管理前，脑卒中危险因素个数、焦虑评分、抑郁评分低于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间，出现1例脑出血、13例脑梗死，10例全因死亡。管理前模型对血压控制预测灵敏度87.8%（502/572）、特异度83.5%（523/626）、符合率85.6%（1 025/1 198），管理后模型对血压控制预测灵敏度86.2%（824/956）、特异度86.8%（210/242）、符合率86.3%（1034/1198）。结论 计算机辅助分层诊疗模型明显提高H型高血压控制率；模型对于血压控制的预测效果较好，可作为分层管理的依据。

[关键词] H型高血压；血压控制率；分层诊疗模型

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0173-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of computer aided layered diagnosis and treatment model on improving the control rate of type H hypertension. Methods 1 198 cases of patients with type H hypertension admitted and treated in our hospital from July 2015 to July 2016 were selected and registered for laboratory examination and scale evaluation， and the blood pressure control condition of outpatient measures of patients was used to analyze the influencing factors of blood pressure control， and the computer aided layered diagnosis and treatment model was created by the PDCA four step method， to analyze the OR of each patient， and the corresponding management intervention was arranged according to different management intervention strategies， intervention method and risk factors. And the patients were reexamined after six months. Results The blood pressure management layer after management obviously decreased， the blood pressure control rate was higher than that before management （79.8% vs 47.7%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， after management， the social support degree score and medication compliance score were higher than those before management， and the number of risk factors， anxiety score， and depression score of stroke were lower than those before management， and the differences were statistically significant（P<0.05），during the treatment， there was 1 case with cerebral hemorrhage， 13 cases with cerebral infraction， and 10 cases died， and the sensitivity degree of model to the blood pressure control， specificity， coincidence before and after management were respectively 87.8%（502/572），83.5%（523/626）， 85.6%（1 025/1 198） and 86.2%（824/956），86.8%（210/242），86.3%（1 034/1 198）. Conclusion The computer aided layered diagnosis and treatment model can obviously improve the H type hypertension control rate， which has a better predicative effect on the blood of blood pressure， which can be used as the basis for the layered management.

[Key words] Type H hypertension； Blood pressure control rate； Layered diagnosis and treatment model

中国高血压发生率约为24%～25%，因人口老龄化、肥胖等相关疾病发生上升、饮食结构的改变、生活方式变化，发生率均呈上升趋势[1]。高血压是慢性病，需要终身治疗，可致血管、肾、心、脑等靶器官损害，患者出现冠心病、慢性肾脏病、脑卒中等疾病风险明显上升，加强管理非常必要。我国高血压的控制率并不理想，既往調查显示社区高血压控制率不足70%[2]。重庆市涪陵中心医院尝试采用计算机辅助分层诊疗模型指导疾病管理，以提高H型高血压控制率效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以重庆市涪陵中心医院在H型高血压门诊就诊的H型高血压患者入组。纳入标准：①该地社区居民；②明确诊断为H型高血压；③原发性高血压；④年龄≥18岁；⑤知情同意。排除标准：①既往有精神病史、严重的认知障碍排除；②合并其他重大疾病，如卒中后遗症、慢性心力衰竭；③6个月后获得随访。入选对象1 198例，其中男684例、女514例，年龄34～78岁，平均（56.5±10.5）岁。H型高血压诊断标准：采用2010年《中国高血压防治指南》标准，伴血同型半胱氨酸≥10 μmol/L的原发性高血压称为H型高血压。

1.2 方法

1.2.1 模型建立 按照病例纳入标准入组及登记，登记患者的一般资料，包括年龄、性别、不良生活习惯、经济文化水平等。患者入院后检测以下指标：服药依从性评分，脑卒中危险因素检测（如血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸等）、经济文化水平、社会家庭支持度的调查，结合心理状态利用SCL-90量表对焦虑、抑郁评分。所有调查都由经过培训的医护人员完成，血压检测采用标准坐位臂式电子血压仪测量仪检测，连续3次，取均值。血液学指标，采集肘部静脉血2 mL，2 h内送检。社会家庭支持：采用社会支持量表（SSRS）进行测评。用药依从性评价，按照百分率计算，依从性=正确服药日/应服药日×100%。

根据患者门诊测量的血压控制情况，分析血压控制的影响因素，采用PDCA四步法创建计算机辅助分层模型。模型中应干预的因素从高到底分别为用药依从性、社会家庭支持度、脑卒中危险因素（指标阳性）个数、焦虑和/或抑郁。按照计算机构建的模型，可以计算每一位患者的血压无法控制的风险（OR）。

1.2.2 模型应用 （1）分层与管理：①第一层，≥0.8的对象：进行一对一专项管理，包括一对一宣教、临床医师指导、慢性病心理指导、营养师饮食指导、家庭护理系统重建（家庭联络员制度）、合并症管理、用药自我管理训练。②第二层，风险0.6～0.7的对象：团体管理，每2周1次高血压疾病团体健康教育课程，高血压病友微信群。③第三层，风险0.3～0.5对象：普通的电话及门诊随访干预，每1个月进行电话随访，了解高血压疾病管理、自我管理内容落实情况，进行电话督促用药、疾病管理。④第四层，风险<0.3对象：门诊随访，不进行电话随访。

（2）分层的调整：所有对象根据门诊复查情况，了解患者的血压控制、模型中的因素改善情况，每次复查进行重新分层，调整干预计划。

1.3 观察指标

患者分层管理前干预需求分层、6个月后分层，血压控制率。管理前、管理6个月后，社会支持度评分、用药依从性评分、脑卒中危险因素个数、焦虑评分、抑郁评分。心脑血管事件发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，管理前、管理后6个月的量表评分、脑卒中危险因素个数服从正态分布，采用（x±s）表示，管理前后对比采用独立样本t检验，分层、血压控制情况采用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分层以及血压控制率对比

管理后血压管理分层显著下降，血压控制率高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 量化指标评分

管理后，社会支持度评分、用药依从性评分高于管理前，脑卒中危险因素个数、焦虑评分、抑郁评分低于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 心脑血管事件

治疗期间，出现1例脑出血、13例脑梗死，10例全因死亡。

2.4 模型预测效果

在管理前模型对血压控制预测灵敏度87.8%（502/572）、特异度83.5%（523/626）、符合率85.6%（1 025/1 198），管理后模型对血压控制预测灵敏度86.2%（824/956）、特异度86.8%（210/242）、符合率86.3%（1 034/1 198），差异无统计学意义（χ2=0.77、1.39、0.28，P=0.381、0.239、0.597）。

3 讨论

医院尝试创建以患者为中心的，生物-心理-社会医学相结合的模式，并建立计算机辅助分层诊疗模型，对H型高血压患者进行分层诊疗。研究显示，构建了模型指导分层管理，按照需求采取不同的疾病管理干预措施，患者明显从中获益。管理后患者的血压控制率达到79.8%较管理前47.7%显著上升（P<0.05）。同时患者高血压疾病管理分层也显著下降，第一层占比仅为1.2%，提示在今后血压未获得控制的风险也明显上升，模型明显提升了患者的疾病管理能力，提高了远期血压控制效果。大量的循证研究Meta分析、荟萃分析也证实，对高血压患者进行疾病管理干预，如团体宣教、运动指导，也可以提高血压控制率，控制率可疑达到80%～95%[3-5]。

相较于这些干预模式，计算机辅助分层诊疗模型具有以下优势：①综合分析了该地区的H型高血压流行病学特征，分析了血压未获得控制的原因，有助于针对性的进行干预，如用药依从性差表现比较突出的对象，给予用药自我管理训练与异性训练，通过提升患者的依从性，可有效避免因不合理用药导致血压控制不佳；②分层管理，相较于原有的疾病管理模式，更符合患者疾病管理的需求。按照需求安排疾病管理干预，能够有效利用卫生资源，提高疾病管理的效率。研究中，管理前后模型中的血压控制预测的灵敏度、特异度、符合率均在85%以上，处于较高水平，证实这种管理模式可以更有效地筛选出高危对象，向高危对象倾斜更多的卫生资源，给予更多的支持[6]。

4 小结

计算机辅助分层诊疗模型明显提高H型高血压控制率；模型对于血压控制的预测效果较好，可作为分层管理的依据。

[参考文献]

[1] 欧阳文婷，肖义泽，段义军.中国≥60岁老年人卫生服务需求Meta分析[J].中国公共卫生，2016，32（9）：1149-1152.

[2] 苏镇培.老年高血压的诊治—评2011中国美国欧洲老年高血压专家共识[J].中华高血压杂志，2014，22（3）：214-217.

[3] 宏毅，李宁.高血压自我管理模式对社区高血压患者血压影响效果的Meta分析[J].社区医学杂志，2015，13（6）：1-4.

[4] 张永红，田金徽，张彩云，等.高血压患者群组干预管理模式的效果Meta分析[J].护理学报，2017，24（15）：6-12.

[5] 王飞，史长城，朱洁瑾，等.临床药师参与高血压管理对血压控制的Meta分析[J].中国现代应用药学，2016，33（11）：1448-1452.

[6] 佟钰，陈为，金连海，等.浅谈我国社区医疗机构对老年人进行护理服务中存在的问题及解决对策[J].当代医药论丛，2016，14（22）：162-163.

（收稿日期：2018-07-20）