大型中医院结构化电子病历管理系统设计与应用

萧适

[摘要] 电子病历信息化建设水平的高低，已经成为了衡量医院现代化水平高低的标志。该文以广州中医药大学第一附属医院为例，从技术可行性、操作可行性、系统的性能3个方面展开需求分析，从网络拓扑结构、数据库存储设计两方面设计并研发了结构化电子病历管理系统，介绍该系统的主要功能模块。该系统的实现具有一定的前瞻性意义，大大提高了临床工作的质量。

[关键词] 电子病历；信息化；结构化；双机系统

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0149-03

[Abstract] The level of electronic medical record information construction has become a symbol of the level of hospital modernization. This paper takes the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine as an example， analyzes the requirements from three aspects： technical feasibility， operational feasibility， and system performance. It designs and develops structured electronics from two aspects： network topology structure and database storage design. The medical record management system introduces the main functional modules of the system. The realization of this system has certain forward-looking significance， which greatly improves the quality of clinical work.

[Key words] Electronic medical record； Information； Structurization； Double computer system

结构化电子病历是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。

在新医改的形势下，医院的信息系统建设由以前的以经济管理为中心向以临床为中心转变。电子病历信息化建设水平的高低，已经成为了衡量医院现代化水平高低的标志。实施、建设电子病历系统能够帮助医护人员快速完成病历的书写，有效降低临床医疗行为的差错率，从根本上提高了医疗机构的服务水平。电子病历为医院提供各种动态的、实时的各类患者信息，提供各种患者病情、病征数据，产出各种统计分析结果，为医护人员开展高效、动态的优质医疗服务提供了便利，为医疗行为的监管和医学的学术研究提供了数据途径。电子病历系统，是一个数据管理和交换平台，位于不同地区的医疗机构，突破了空间障碍，实现以患者为中心的区域医疗，构建起公民健康记录档案。

1 系统需求分析

1.1 可行性分析

结构化医院电子病历管理系统的可行性分析主要从两个方面入手，包括技术可行性和操作可行性。

①技术可行性。系统绕开了传统的模块化程序设计思路，以医疗服务参与者角色为设计模型，以中医临床工作为主线，将中医临床工作与管理工作紧密地联系在一起，实现实时有效的临床管理，支持诊疗过程中的临床干预数据应用。系统采用了当今主流成熟技术，系统架构采用3层架构，具备高度的可扩展性和先进性，是一套合适的设计方案。系统使用.NET Framework技术，代码具备重复使用性，便于后续应用升级。为了与其他系统进行数据交互，采用WCF服务开放各系统数据接口，具有高度统一性、互操作性、安全与可信赖性和兼容性等优点。

②操作可行性。系统的用户包括：临床医师、护士、质控员、医院管理层、科研人员及病案管理员等，系统不仅面向各种不同的用户，操作简单、方便，即使操作员不懂计算机知识，亦能轻松掌握操作，具备较强的操作可行性。

1.2 性能需求分析

为了系统能够安全、可靠的运行，尤其在特殊环境下保持正常运行，需要考虑如何保证系统的响应能力，即输入信息反应的速度和并行处理能力。在访问比较频繁的情况下，系统的响应时间大约在1.000 s内。

①并行处理能力。并行处理能力：一个时间周期中，系统可接收访客量的最大值。考虑广州市中医药大学第一附属医院实际的用户量，最大并行访客量应该达到1 000 人。如超過并行最大访问数，要有超时的提示。

②系统可靠性。为了保证系统能够具备每天24 h，每周7 d不间断运行，系统的核心数据处理部分是统一的高性能的SAN架构。为了避免系统故障可能造成的数据丢失，需要进行数据自动备份与恢复机制，定期进行数据进行备份。当意外的损毁时，能及时启动应急恢复机制，恢复备份数据，保证系统的正常运行。

2 系统详细设计

2.1 网络拓扑结构设计

结构化电子病历管理系统的网络拓扑图见图1。

如图所示，将EMR电子病历服务器均与存储区域Network的交换式集线器（Switch）连通，然后通过其连接至磁盘阵列。数据中心的设计遵循双链路冗余的体系结构，能确保数据的读/写稳定，任何出现单点故障，都不影响系统的正常运行。两套应用服务器都设置为双机高可用模式，对于每一项服务，都配备了两台或以上的服务器。另外服务器之间的心跳私网，默契地配合着主/从机的运行模式，在访问量剧增的时候，主/从机能自动地投入响应，达到一定的请求响应速度。

2.2 数据库存储设计

系统采用2台数据库服务器做成双机系统，相互作为数据冗余，使系统更加可靠，即使其中之一出现故障，系统也能平稳地、高效地运作。依据大型中医院病历特点，进行数据集中结构和数据的冗余备份的读写方式。2套光纤交换机加上1套磁盘阵列，构成了存储区域网络（SAN）。系统配置了2台阵列柜，阵列各划分划分多外逻辑卷—供不同的应用服务器使用，2台阵列柜做Mirror，即镜像，实现数据同步。为了保证发生故障时，主/备服务器切换的时候，不需要人工同步文件，系统将数据库文件均放置于磁盘阵列存储中。

2.3 系统功能应用设计

系统提供完整的病历文书种类模板，符合国家和广东省中医药局颁发的病历书写规范要求，各种病历文书的内容，具备较高的完整性和规范性。医务人员可运用系统提供的结构化的模板，快速、便捷地进行一个完整诊疗周期的文字、符号、检验、检查、图标、分析报告、医学图像等资料的录入工作。系统的主要功能模块包含以下。

（1）医生病案文书录入。电子病历书写器具备以下的功能特点：①提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板。提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能。②提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒。③提供检验、检查数据插入到病历文书的功能。④提供诊断自动提取同步功能。⑤提供多媒体病历展现的功能。⑥提供三级检诊的应用模块，分为主任（副主任）、主治医师、管床医生3个等级，不同的等级的医师拥有不同的权限。上级医师的任何修改和删除，都会加上横线或者红色字体标注，保留下级医师的书写痕迹。⑦提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制。

（2）临床路径执行。临床路径系统自动在执行单上确认病历文书完成人员及完成时间，并自动标记完成项目。医嘱部分需要需要通过接口完成比对，确定医嘱单中涉及路径的医嘱是否执行（比对功能需要与his系统接口，医生下达并提交医嘱时通过接口将医嘱信息返回到路径系统，同时系统自动标记执行单中提交的医嘱项目需要医务人员手工确认完成项目）。

（3）质控管理。提供院级质控信息总览功能，按审查时间或科室查询所有科室在院患者的入院记录、首次病程记录、主治医查房、副主任以上医师查房、出院记录、阶段小结、死亡记录、死亡讨论记录、手术记录、抢救记录、转入记录、转出记录、术后首日病程记录的不合格份数、总份数和百分比。

（4）护理记录或护理文书。①提供护理各类文书模板的功能；②提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能；③提供部分病历内容自动校验功能；④提供检验、检查数据插入到病历文书的功能；⑤提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能。

3 应用效果

该系统在广州某三级甲等大型中医院得到了全面的推广，覆盖了住院的49个病区和门诊的35个科室，覆盖率达到100%。①实施电子病历提高了医疗工作质量。②系统提供了各种不同的模板和医学知识库，方便医生引用，提高了工作效率。③医学资源共享，通过医院数据集成平台，电子病历的数据和其他业务系统，包括医嘱系统、护理管理系统、图像系统、医技系统、手术麻醉系统等系统的信息都能无缝的对接和共享，临床一线医师，可以非常方便的把这些信息插入病历中。④病历质控管理更加高效，监督更加及时，病历出现问题，能快速的反馈整改。

4 结语

该文分析了新医疗改革形势下，结构化电子病历信息系统的设计思路，并提供了符合大型中医院实际需要的具体实现模样，介绍了系统的各种主要功能，符合卫生部制定的最新政策规范。系统由于采用了当前主流的技术，也具备一定的前瞻性，可扩展性和稳定性，能与医院当前其他系统实现无缝的信息共享。系统实现了病历的规范化管理，加强了医疗质量的监控，全面提高了医、护、研、管理层的工作效率，在医院信息化建设的推进上，具备重大现实意义。

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（收稿日期：2018-02-23）