医院医疗保险异地就医联网结算效果分析

荣雪 刘莉 李丹

[摘要] 在医改大势下，在医保制度和异地就医需求矛盾凸显的背景下，参保人员异地就医住院费用的现场结算成为了最受关注的民生问题。文章介绍了三级甲等中医医院开展医疗保险异地就医联网结算工作情况，着重分析医疗保险异地就医联网结算如何有效减轻患者经济负担，同时指出了医疗保险异地就医联网结算存在的问题。

[关键词] 医疗保险；就医异地联网结算；国家平台

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0161-02

长期以来，国内医疗保险实行属地管理，地区内医保定点管理的制度，参保人员只能在该地定点医疗机构或异地安置选定的异地医疗机构就医才能享受医保报销，而符合异地安置的患者在异地就医时需全额支付医疗费后回参保地医保局报销，这极大增加了患者的经济压力和时间成本。随着社会经济的发展，各个城市间人口流动性增强，医保制度和异地就医需求之间的矛盾凸显，已成为民生问题牵动着各级政府部门的神经，截至9月底，全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行。

1 该院开展医疗保险异地就医联网结算工作情况

1.1 逐步推进系统建设、积极联通国家平台

泸州市早在2014年就实现了三网合一，即以金保工程专网为基础，以社会保障卡为载体，将基本医疗保险、补充医疗保险、门诊统筹医疗费用、大病保险、公务员医疗补助、民政互助所报销的金额在患者出院时实行“一单制”结算。三网合一和一单制联网结算的实现为该院2015年医疗保险省内异地联网结算打下了基础。省内异地联网结算的运行又为医院的跨省联网结算工作积累了经验。2017年起该院异地医保患者就医发生的医疗费用通过国家平台传输至参保地医保局，参保地医保局计算报销金额后返回至该院实现异地联网结算。

1.2 医疗保险异地就医联网结算在该院的开通有效减轻了患者经济负担

1.2.1 异地就医联网结算前后报账对比 通过对省内部分市州医保患者在该院住院的结算数据统计分析；联网结算前异地患者需先全额支付住院费用，出院后回参保地医保局手工报销。联网结算后患者在住院期间只需支付个人自付部分，极大地减轻了患者经济负担。见表1。

1.2.2 异地就医联网结算患者年龄特点 选择在该院就医的异地患者绝大部分为退休后回户籍地定居和随子女迁居的人群，他们都有个共同属性年龄较大。通过图1可见，来该院住院的省内异地患者年龄基本都在60岁以上，有市州平均年龄高达80岁。该类患者群体多数患有一种或多种慢性疾病加之年龄较大，可能因病情反复而多次住院，异地联网结算实现后，可安心地在该院接受治疗，无需担心因多次住院产生高额的个人垫资资金。

1.2.3 省外异地患者在该院的联网结算情况 该院于2017年8月14日开通医疗保险全国联网结算。截至2018年5月21日，实现了18省的医疗保险患者的现场联网结算。根据统计各省结算患者数量后发现，离该市最近的重庆市、遵义市来该院住院治疗的患者人次最多，可见全国联网结算的实现并不会造成大量的就医人群远距离迁移，省外就医患者仍集中在临近省份。

2 异地联网结算存在的问题

2.1 国家平台系统里患者的身份信息问题

2.1.1 患者无参保信息 医院异地联网登记时，国家平台常会提示患者无参保信息，而患者表示其在参保地能正常享受医保报销，经与国家平台工作人员和参保地医保局联系核查，发现就医地无法读取患者参保信息是因为参保地漏传或未正确上传患者的参保信息到国家平台。

2.1.2 患者参保信息有误 患者的身份证信息与国家平台记录不一致，包括身份证号码、出生日期、性别等。为保证医保基金安全，医院会与参保地医保局联系确认参保人的真实身份，协助修正国家平台里的参保信息。

2.2 异地就医联网结算报销结果满意度问题

患者异地联网结算时，药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准按就医地医疗保险规定执行，起付线、封顶线、支付比例等则按参保地政策执行，导致患者在异地就医联网结算的结果与其在参保地就医结算的结果存在差异，这种差异会使患者对异地联网结算产生疑虑。

2.3 患者对异地就医联网结算政策不了解产生的系列问题

异地就医联网结算，需具备3个基本前提：①要按照规定办理异地就医登记备案；②要持有人二代以上社会保障卡；③在已开通异地就医联网结算业务的医疗机构就医。很多省市未进行广泛宣传导致患者联网时存在诸多问题：如患者就医时未携带社保卡或社保卡未激活无法使用，患者需返回参保地拿卡或激活卡；患者因就医前未提前办理异地安置备案，又不属于转诊转院、急重症抢救入院，参保地医保局不予办理异地就医登记备案，无法享受异地联网结算。多数患者认为既然医院已开通异地就医联网结算业务，就该为其办理联网登记，备案制度不合理。

2.4 特病、慢病患者因地方政策不同，待遇享受不一致，无法跨地区享受特殊政策联网结算

各省市医保局针对恶性肿瘤、肾透析、白血病等特殊疾病出台了优于普通疾病的特殊政策，就该市而言，针对恶性肿瘤患者多周期放化疗住院，可通过特病住院审批享受周期内住院减免多次起付线的待遇。医保局与医院一起在原有医保系统基础上增设了特病住院接口，工作人员根据患者特病待遇选择“特病住院”接口来实现医保联网登记和结算。可见，特病待遇的享受即使在参保地都需单设接口、特殊办理，全国联网目前只实现了普通疾病的常规性操作，要实现特殊疾病的联网结算还需要进一步优化政策，完善通用接口设计。

3 结论

随着时代发展、人口流动加剧、患者异地就医需求增加，医疗保险异地就医联网结算需要在全国全面实现。通过分析该院的数据发现，异地联网结算确能有效减轻患者的经济负担，特别是减轻退休患者的就医压力。同时异地联网结算也存在一些问题，需要不断改进、不断完善、最终让患者更便捷、高效地享受这项利民政策。

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（收稿日期：2018-06-10）