卒中专职护士救护模式对 缩短急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗时间的效果

张婷婷，丁良维，李晨，沈洪萍，彭瑾，苏东迎，王琴，邓本强

(海军军医大学附属长海医院 脑血管病内科，上海 200433)

急性缺血性脑卒中(acute cerebral infarction，AIS)是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]，具有高复发率、高病死率、高致残率的特点[2]。脑卒中患者治疗的成功与否主要取决于是否能得到及时治疗[3-5]。目前,使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)是治疗AIS的有效方法,但治疗时间窗窄,仅4.5 h[6]。因此，有许多患者因超过时间窗而不能得到有效治疗。在抢救过程中，要赢得宝贵的抢救时间,合理的分工和医护人员的有效配合是非常重要的。此前，我院提出了“一站式”护理救护模式，有效缩短了溶栓时间[7]。但在此基础上如何更加优化缩短接诊就诊-应用静脉溶栓药时间(door-to-needle time，DNT),提高溶栓治疗率是摆在我们面前的一道难题。2016年8月，我院试行卒中专职护士救护模式，效果良好，现介绍如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2016年1-7月,便利抽样法选取某院就诊的46例急性缺血性脑卒中患者为对照组，其中男27例、女19例；年龄45～80岁，平均(65.57±10.07)岁。2016年8月至2017年2月，同法选择40例患者为观察组，其中男22例、女18例，年龄43～78岁，平均(66.26±5.55)岁。入选标准：(1)年龄18～80 岁;(2)卒中发病时间<3 h ;(3)有明确的肢体瘫痪, 美国国立卫生院神经功能缺损评分(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS) ≥4 分;(4)CT平扫无颅内出血及无早期低密度影；(5)获得知情同意。排除标准:(1)脑出血和蛛网膜下腔出血史；(2)脑肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形；(3)血小板计数<100×109/L；(4)严重肝肾疾病及出血倾向。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用卒中专职护士救护模式。在预检分诊处增加卒中专职护士和卒中注射专用箱。对于卒中护士，我科要求护士必须参与脑卒中专科护士培训，同时具有5年以上的专科临床工作经验；在专业方面，卒中护士要有广泛的护理基础知识，扎实的专科知识及技能，掌握各种专科的相关评估。

患者就诊时，初步筛查疑似脑卒中时由卒中专职护士预检分诊，电话通知卒中小组医生至预检处评估。在医生到达的同时，卒中护士对患者进行生命体征的监测及相关指标的测量。医生完成评估时，卒中护士建立静脉通道及血标本送检。我院在2月份实施多模式CT检查能更加准确和客观的评估患者病情，指导诊治，卒中护士可电话预警CT室；医护与病人一同到达CT室，CT结果由医生直接读片，在CT室卒中专职护士在医生指导下立即给予静脉注射。专职卒中护士参与全过程，大大减少相关指标测量等待时间、急诊CT等待时间，降低了筛查前诊断错误率，改善了抢救室护士忙乱的局面，见图1。

图1 卒中专职护士护理救治流程

1.2.2 对照组 采用“一站式”救护模式。建立以脑血管内外科医生为首，急诊科、放射科、超声科、检验科等多部门协助，包括急诊分诊、急诊溶栓、急诊CT、抢救室、介入手术室、脑血管科等多部门全力配合的多学科协作发展团队[7]。同时，该团队缺血性脑卒中溶栓组医护人员24 h值班，力争每一个抢救环节都能实现无缝衔接。

1.3 评价指标

1.3.1 就诊-应用静脉溶栓药时间(door-to-needle time，DNT) DNT是评价溶栓过程和溶栓急救体系的重要指标，美国2013年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南确定DNT需在60 min内[8]。

1.3.2 NIHSS评分 NIHSS评分已被广泛用于卒中患者的临床预后评估中[9]。搜集患者就诊至静脉溶栓前、2周后NIHSS评分。

1.3.3 改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[10]评分 mRS通常用来评估卒中患者在日常活动中的残疾程度或独立能力等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件统计,计量资料以±s表示,采用t检验；计数资料以中位数(P25，P75)描述，采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者就诊-开始溶栓各时间点的比较 两组患者在就诊-CT检查、CT检查-溶栓、DNT时间上的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组就诊-开始溶栓时间点比较

2.2 两组患者疗效的比较 两组患者在溶栓前、2周后NIHSS、mRS评分上的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者NIHSS和mRS评分的比较(±s，分)

表2 两组患者NIHSS和mRS评分的比较(±s，分)

项 目观察组对照组tP溶栓前NIHSS评分6．15±2．4110．06±3．343．6900．045两周后NIHSS评分5．59±1．919．20±2．024．8200．036mRS 2．01±0．913．85±0．993．4400．042

3 体会

采用卒中专职护士救护模式，能大大缩短DNT时间，特别是大大缩短了CT检查到药物的时间，为患者提供了有效的治疗。分析其原因主要有以下几个方面：(1)专职脑卒中护士进行预检诊断，对疑似脑卒中患者进行预筛查，立即通知医生。(2)生命体征测量前移。在电话通知医生后，在医生达到前，卒中专职护士完成患者生命体征的测量、相关指标的测量。(3)调整CT检查至用药流程。从2016年2月开始我院改变溶栓流程，由既往单一的头颅CT平扫，改用了多模式CT检查方法，此法能更准确、客观的评价患者病情，指导诊断和治疗，预测疾病的预后。在研究中我们还发现，专职护士护理模式中充分界定了专职护士的职责和岗位，使护士在溶栓过程中有明确的流程和明确的职责；充分熟练、有序的协调，提高了医生对护士的满意度，促进了医务人员的团队合作；同时，由专职卒中护士对患者进行全程护理，能够更好地评估和观察其病情，保证患者的各种治疗措施及时到位。

目前，卒中专职护士救护模式溶栓治疗AIS在国内外应用较少，随着急性卒中团队建设的发展，护士的作用越来越受到重视。在卒中护士培训后，实际护士在AIS中治疗的各个阶段都能起到积极的作用。以卒中专职护士为协调者，能有效、安全地完成对AIS患者的常规治疗，在诊断和转诊到卒中单元中护士的作用得到更充分的发挥。护士可以在患者急诊就诊时进行初步判断和筛查，并提前通知医生，协助患者进行影像检查、实验室检查，以电话的形式告知医生及时反馈结果，提前打开静脉通路进行rt-PA溶栓。急救溶栓过程及溶栓团队管理是一个系统[11]，近年来，各国都积极探索，并建立了不同模式。对于卒中专职护士，国内外还没有一致的认定，目前，在这方面的研究还很缺乏，需要更大规模、更高质量的研究支持。

【参考文献】

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015,48(4)：246-257.

[2] 王清，陈湘玉．急性缺血性脑卒中患者早期康复活动的研究进展[J].解放军护理杂志，2015,32(1)：38-41.

[3] 秦永红，付守芝，陈萍．121例急性脑卒中患者的急救护理分析[J].吉林医学，2011,32(18)：3789．

[4] 杨燕．院前急救对危重脑卒中患者预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012,10(5):558-559.

[5] 黄尧．86例老年脑卒中病人的院前急救护理[J].全科护理，2012,10(6A)：1486-1487．

[6] Jauch E C,Saver J L,Adams H P Jr,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44(3):870-947.

[7] 王馨，毛燕君.“一站式”护理救治模式提升缺血性脑卒中患者救护质量的效果[J].解放军护理杂志，2015,32(20)：57-63.

[8] 程忻，董强．2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读[J].中国医学前沿杂志：电子版，2013，5(6)：95-98．

[9] Jeyaseelan R D,Vargo M M,Chae J.National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) as an early predictor of poststroke dysphagia[J].PM R,2015,7(6):593-598.

[10] Burn J P.Reliability of the modified Rankin scale[J].Stroke,1992,23(3):438.

[11] Middleton S,Grimley R,Alexandrov A W.Triage,treament,and transfer-evidence-based clinical practicerecommendations and models of nursing care forthe first 72 hours of admission to hospital for acutestroke[J].Stroke,2015,46(2):e18-e25.