睡眠护理干预在原发性肝癌术后睡眠障碍患者中的应用效果

熊正香，张晶晶，李懿，陆丽华，王志红

(海军军医大学东方肝胆外科医院 特需治疗二科，上海 200438)

手术后充足且高质量的睡眠是患者机体康复的重要保证。既往研究[1]显示，原发性肝癌术后患者当天失眠率高达90%以上，术后较差睡眠质量会使患者机体的免疫力低下、内分泌紊乱，以致于延迟伤口的愈合，不利于机体的康复。因此，关注原发性肝癌术后患者睡眠障碍的影响因素，有针对性地采取睡眠护理干预措施，保证患者住院期间较好的睡眠质量，对促进原发性肝癌患者术后康复十分重要。我科通过筛查后获得的80例术后伴睡眠障碍的患者进行分组，采取不同护理干预措施，出院前比较两组患者的睡眠质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年10月，便利抽样法选择在东方肝胆外科医院特需二科行原发性肝癌切除术后伴有睡眠障碍的患者80例为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合原发性肝癌的诊断；(2)经匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表评估显示为睡眠障碍。按入院先后将80例患者分为对照组和观察组。对照组中男35例、女5例；年龄45～78岁，平均(50.2±3.4)岁；小学以下8例、初中13例、高中以上19例；左肝肿瘤切除术8例、中肝肿瘤切除术5例、右肝肿瘤切除术27例。观察组中男32例、女8例；年龄43～79岁，平均(48.8±5.5)岁；小学以下5例、初中15例、高中以上20例；左肝肿瘤切除9例、中肝肿瘤切除6例、右肝肿瘤切除25例。两组患者在年龄、性别、文化程度、手术时间、手术方式、肝门阻断时间等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组采用常规护理，主要包括疼痛控制、生活方式干预等；观察组患者在对照组的基础上进行针对性的睡眠护理干预，如放松疗法、心理护理辅助、加强社会支持等。

1.3 评价指标 出院前采用PSQI量表对两组患者进行睡眠状况调查。PSQI量表用于评定被试者最近1个月的睡眠质量，总共分成7个维度，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的运用和日间功能障碍等，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差，PSQI总分≥8分者判定为睡眠质量不良。该量表在国内己经多次应用，经检验具有较好的信度和效度[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

出院前，观察组患者PSQI中睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍得分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05，表2)。

表2 出院前两组患者PSQl得分的比较(±s，分)

表2 出院前两组患者PSQl得分的比较(±s，分)

项 目对照组观察组tP睡眠质量 1．7±0．51．1±0．55．41<0．05入睡时间 1．5±0．61．1±0．52．31<0．05睡眠时间 1．4±1．20．9±0．72．68<0．05睡眠效率 1．5±0．80．9±0．15．75<0．05睡眠障碍 1．7±0．91．2±0．52．93<0．05催眠药物 0．9±0．10．8±0．70．97>0．05日间功能障碍2．3±0．91．8±0．81．78<0．05

3 护理

3.1 疼痛护理 相关研究[3]显示，疼痛是影响术后患者，致其难以安睡的主要原因。手术切除是原发性肝癌最佳的治疗手段，但开腹手术创伤较大，术中提拉肝脏、术后放置腹腔引流管等，会造成患者术后疼痛显著[4]。在护理工作中，针对控制疼痛，各班护士需认真检查患者的引流管是否妥善固定及舒适，减少因引流管刺激引起的疼痛。责任护士为患者建立专属的疼痛日记，负责了解并记录疼痛发生时间、性质及持续时间。通过疼痛日记护士能够及时了解患者疼痛变化，以采取相应措施。此外，护士还应辅助医生共同管理患者疼痛，依患者手术大小、个体情况选择恰当的药物，给药后及时观察患者的反应及动态变化，以提供个体化疼痛治疗。医护患共同参与到疼痛控制的过程中，这种方式使患者感受到尊重及关注，加强了医护患的治疗沟通，增加了彼此的信任与理解，从而提高了患者的满意度。责任护士需及时加强巡视，与患者耐心交谈，给予评估，规范使用镇痛药宣教力度，对原因清楚的疼痛可采用预防性用药，不仅用药剂量较小，且比疼痛后给药效果更好。根据诱因采取相应护理对策，减轻患者的疼痛和其他身体不适症状等。

3.2 生活方式干预 原发性肝癌术后患者，日间处于输液状态，患者绝大多数以卧床休息为主，睡眠的昼夜规律重新分布，日间睡眠时间增多常导致夜间入眠困难，睡眠节律紊乱、睡眠障碍的发生率升高，患者更容易发生困倦乏力、觉醒不足。在了解患者以往睡眠习惯的基础上，护士可建议其午餐后采取左侧卧睡眠，时间不超过1 h，使肝脏能获得更多的

血供营养[5]。责任护士需经常巡视病房，病房内8：00-11：30保持光照充足，进入病房内一定主动与患者打招呼，目的是给予患者适度刺激，促使其觉醒，避免其整日昏昏欲睡而引起的睡眠节律紊乱。在引导患者接受睡眠指导后，可使其自愿采纳有利于睡眠的生活行为，帮助其纠正不良的睡眠习惯。在此过程中，护士及家属应主动对患者取得的进步给予鼓励，以增强其信心，促使其改善睡眠质量。针对有睡眠障碍的患者，我科采取的措施包含督促其每天进行30 min左右的有氧运动、按时作息；干扰患者日间睡眠，合理安排治疗时间；与责任医生建立沟通，减少午休时间的治疗和护理操作。白班输液时，让患者在床上适当活动四肢关节，能下床活动的患者鼓励其下床，使其在白天处于一种自然清醒状态，以促进夜间睡眠；饮食合理搭配，嘱患者多食新鲜水果蔬菜及粗纤维食物，避免进食高热量食物；为患者制定个体化的营养膳食方案、嘱患者多饮水、戒烟戒酒；推荐温水浴，温水浴是以40℃左右的水泡浴、擦浴或足浴。在临床中温水擦浴及足浴是一种简单易行的护理措施，患者容易接受而且效果明显。就植物神经来说，洗高温澡可增强交感神经的紧张度，而洗温水浴则具有镇静作用，使副交感神经占优势，可用于失眠症[6]。用40～45℃温水足浴，则可使末梢近段皮温梯度增加，从而改善入睡[7]。我科护士在执行晚间护理时，协助家属每晚睡前为患者用热水泡脚，水温40～50℃，在病情许可的情况下减少夜间护理操作，以避免打扰患者睡眠。

3.3 放松训练 有研究[8-9]认为，放松反应是下丘脑的基本反应，可引起儿茶酚胺分泌减少，使耗氧量、心率、呼吸节律、动脉血流速度及骨骼肌血流量降低。曾静等[10]通过随机对照试验证实，采用放松练习和自然意象认知行为干预，可有效改善晚期癌症患者的疼痛、疲劳及睡眠障碍等症状。护理人员应指导并教会原发性肝癌手术后患者进行放松训练，通过训练可以对全身的肌肉进行有意识的放松；深呼吸训练可以降低全身肌肉的紧张程度，以达到保持心情平静消除杂念的目的，从而使患者紧张、焦虑、恐惧等负性情绪得到缓解，更容易入睡。我科值班护士在患者睡前常播放患者喜欢或指定的催眠曲，如莫扎特《催眠曲》、门德尔松的《仲夏夜之梦》等，并指导患者在听音乐时进行瑜伽完全式呼吸，帮助患者全身放松促进睡眠。具体方法是：首先让患者选择最舒适的卧位，全身放松闭上眼睛，将意识关注在呼吸上，用鼻子缓慢的吸气感觉新鲜的氧气进入鼻腔再进入胸腔，吸气时间约为4 s，然后缓慢吐气，时间约为8 s。整个过程保持呼吸顺畅，不要出现屏气现象。术前由我科具备瑜伽教师资质的护理人员教会患者瑜伽放松法，让患者掌握每个呼吸要领，术后嘱患者按方法全身放松，从而达到镇静的目的。

3.4 心理护理 多数失眠的发生和持续均与心理因素有很大关系，如果这种负性情绪(心理冲突)长期存在，失眠则会迁延下去而形成慢性失眠[11]。原发性肝癌患者常见的心理冲突有：远离亲人的孤独寂寞感、对所患疾病的紧张顾虑感、背离工作家庭的挫折感、对医疗费用甚至负债的负担感及负疚感等等。这些不良情绪的持续存在可能会使患者将一些无关的客观干扰刺激归咎为睡眠障碍的刺激条件，而忽略了主观因素的影响。此外，担忧自身疾病转归也是影响术后癌症患者睡眠质量的另一重要原因，占61.4%[12]。研究[13-15]表明，负性情绪不仅影响患者的睡眠质量，而且最终对肿瘤的治疗效果也造成不良影响。因此，对癌症患者应进行早期干预，帮助其尽快摆脱不良心理因素，可避免引发睡眠障碍。我科收治大多数是肿瘤手术患者，大多数患者面对手术，会出现紧张焦虑。术前责任护士多与患者沟通交流，评估患者心理状态，诱导患者说出内心的想法。并进行合理诱导，以改变患者的认知，消除其紧张焦虑心理。除了常规宣教外，我科每周五举办一次由医护人员共同为患者开展的健康宣教活动，及时回答患者及家属提出的相关问题，使之了解最新的医学进展，达到减除紧张焦虑心理效果。患者术后返回病房后，护士及时向患者介绍手术中情况及目前的情况，了解患者所担心的事情，适当地给予讲解，及时将对患者有积极意义的信息反馈给他们，并介绍各种仪器设备的使用及身上导管的重要性，以消除其疑虑。

3.5 加强家庭-社会支持 发挥家庭-社会支持系统的作用，帮助患者树立战胜疾病、重返社会的信心。原发性肝癌患者患病时间长，治疗复杂，治疗费用大，术后还需有长时间后续治疗。沉重的精神和经济负担会给患病家庭带来巨大压力，可能直接影响到患者的情绪，导致其发生睡眠障碍。在病情许可的条件下，允许患者家属陪伴探视，家属对患者的支持和关心可减轻患者的后顾之忧，增强患者的治疗信心。护士做好患者护理工作的同时，也要对患者家属做好心理疏导，要争取亲属及单位的积极配合，尽量安排患者最喜欢、愿意与之沟通的家属作为陪伴对象。告知家属他们的支持与对待患者的态度，对患者疾病的治疗起着重要作用。同时，尽量通过多方协调，帮助住院患者获得来自亲友、同事、单位等方面的情感支持，或是物资和经济支持，从而给予患者和患病家庭多方的支持与鼓励。提高医疗护理质量，减少患者并发症的发生，合理用药，缩短其住院天数，从而降低医疗费用，减少其经济上的顾虑。

4 小结

一旦发生失眠或者睡眠不足，术后患者的机体自身免疫功能则更为低下，常导致其病情加重，会严重影响其生活质量与治疗效果。这不仅给患者带来了痛苦，而且会导致人体生理节律紊乱，生活能力下降，造成患者心理压力增大，疼痛阈值下降，从而影响机体的恢复[16]。原发性肝癌切除术后导致睡眠障碍的主要原因是疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、担心预后、环境陌生等。因此，我科给予个性化的健康指导及有针对性的护理干预，提高了原发性肝癌术后患者的睡眠质量。

【参考文献】

[1] 孔哗宏，王桂春，乔秋阁．护理干预对肝癌术后患睡眠影响的研究[J]．河北医药，2008，30(3)：405-407．

[2] 汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册[M]．北京：中国心理卫生杂志社，1999:375-378.

[3] Bauer M，Bohrer H，Aichele G，et al．Measuring patient satisfaction with anaesthesia：Perioperative questionnaire versus standardized face-to-face interview[J]．Acta Anaes-thesial Scand，2001(45)：65-72．

[4] Liu L Y，So W K，Fong D Y．Knowledge and attitudes regarding pain management among nurses in Hong Kong medical units [J].J Clin Nurs，2008，17(15)：2014-2021．

[5] 张春荣．18例重度慢性乙型肝炎患者睡眠障碍原因分析及护理[J].天津护理，2002，10(4)：176-178.

[6] 王烈．中国自然疗法大全[M].上海：上海人民出版社，1992：96.

[7] Liao W C，Landis C A，Lentz M J，et aL．Effect of foot bathing on distal-proximal skin temperature gradient in elders[J].Int J Nurs Studies,2005,42(7):717-722.

[8] 张亚林．行为疗法[M]．贵州：贵州人民出版社，1999.90.

[9] 王彦玲，范立枝．综合心理疗法治疗失眠症临床疗效分析[J].中日友好医院学报,2002,21(2)：67-69.

[10]曾静，杜娴，杜娟，等．认知行为综合干预改善晚期癌症患者症状群强度的可行性研究[J].中华现代护理杂志，2014，20(11)：1288-1290．

[11]赵新喜，李煜，赵兰青，等．失眠患者心理因素分析及护理对策[J].中国民政医学杂志，2002，14(4)：205-207.

[12] 梁海燕.癌症术后化疗患者住院期间影响睡眠质量的因素分析及护理对策[J].吉林医学，2012，7(33)4426.

[13]刘志敏，刘巍．恶性肿瘤患者社会心理问题的研究进展[J]．临床肿瘤学杂志，2015，20(1)：87-90．

[14]夏冬梅，向月，李玉龙，等．恶性骨肿瘤患者化疗间歇期睡眠障碍与生活质量的相关性研究[J]．护理学报，2014，21(21)：25-28．

[15]齐红，王秀华．脑肿瘤患者生命质量与抑郁的调查分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(15)：40-41．

[16]夏先萍，张贵清.护理干预对手术患者睡眠障碍的影响[J]．当代护士，2012(11)：140-141.