体外膈肌起搏器在重度及极重度慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中的运用

范子英，周春兰

(1.南方医科大学南方医院 护理部，广东 广州 510515； 2.佛山市顺德区第一人民医院 神经内科，广东 佛山 528300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是严重危害全世界人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病，它是一种全身性的疾病，严重影响患者的活动能力和生活质量[1]。相对于稳定期患者来说，COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的身体状况更差，他们的运动功能严重丧失、生活质量严重下降，稍活动会即会出现明显呼吸困难。由于呼吸功能锻炼时呼吸做功增加，呼吸肌容易疲劳，故对耐力差的患者较难实施[2]，加之急性加重后患者肺功能、运动能力等恢复缓慢，因此对这类患者而言，采取常规的运动训练或者呼吸肌训练都是不现实的，会严重影响患者肺康复的依从性和效果。在我国有关AECOPD研究的重点放在急性发作及加重期患者心肺功能衰竭治疗上，对肺康复工作重视不够[3]，且对重度及极重度AECOPD患者肺康复研究报道尚不多见。以往研究[4-5]表明，COPD稳定期是肺功能恢复的有利时机，无年龄限制，可缩短患者住院时间、降低患者病死率。有关研究[6]显示，COPD急性发作后越早进行肺康复越有利。因此，针对重度及极重度AECOPD患者，如何加速其康复、提高其生活质量，同时又保证患者安全、提高日后长期康复治疗的依从性，是亟待解决的问题。本研究在运用药物治疗的基础上早期联合使用体外膈肌起搏进行肺康复，短期内改善了该类患者的呼吸困难程度，提高了患者的生活质量，缩短了住院时间等，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年2月至2016年9月，便利抽样法选取因AECOPD在顺德区第一人民医院呼吸内科住院治疗的AECOPD患者70例为研究对象。纳入标准：(1)符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》诊疗标准[7]；(2)患者不合并其他肺部疾病；(3)按肺功能分级，入选患者COPD严重程度均为重度和极重度；(4)稳定期即患者虽然仍有咳痰喘，但症状已稳定，无急性加重。(5)以前未进行过系统的肺康复；(6)神志清楚，能配合问卷调查。所有患者均签署知情同意书。排除标准：患者无法理解或不能不愿回答问卷，排除佩戴心脏起搏器、活动性肺结核、气胸的患者。

按住院时间将患者分为对照组(2015年2-11月，n=35)及观察组(2015年12月至2016年9月，n=35)。在干预过程中，观察组有1例因病情加重转ICU，对照组3例因病情加重转入ICU治疗，最后观察组和对照组最终有效病例分别为34例和32例。观察组中，男24例、女10例；年龄50～84岁，平均(63.25±2.30)岁；病程3～18年；平均(12.8±4.2)年。对照组中，男23例、女9 例；年龄46～89岁，平均(62.5±2.68)岁；病程2～23年，平均(12.60±4.6)年。两组患者在年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力呼气量占用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)、呼吸困难程度评分(modified medical research council scale,MMRC)、COPD评估测试( COPD assessment test,CAT)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的基线资料情况(±s)

表1 两组患者的基线资料情况(±s)

组别BMI年龄(t/a)病程(t/a)MMRC(分)CAT(分)FEV1(v/L)FEV1/FVC(%)对照组(n=32)22．40±2．3062．50±2．6812．60±4．603．62±0．4933．84±3．030．97±0．2836．79±7．89观察组(n=34)22．84±2．6163．25±2．3012．80±4．203．56±0．5034．00±3．070．99±0．3037．01±8．16t0．721．220．180．490．210．280．11P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

1.2 方法 所有的患者住院期间均接受合理的药物治疗方案。入院后第一天进行简易床边肺功能检测及问卷调查(包括CAT和MMRC)。

1.2.1 对照组 在疾病的稳定期联合体外膈肌起搏。本研究使用广州雪利昂生物科技有限公司生产的体外膈肌起博器，使用中的护理要点：(1)由于电极片粘胶表面附有灰尘时会影响其粘性及使用效果，因此要保证电极片的清洁。(2)为了避免交叉感染，每位患者使用各自的电极片，不与其他人混用。(3)保证使用过程中感觉正常。告知患者贴片部位有可能会产生发麻、震动感、蚁行感或压迫感，会出现咳嗽次数增多、排痰冲动等；但如果感觉疼痛、头晕等不适，要及时告知医护人员，下调至可接受的治疗强度。(4)治疗过程中患者应保持放松，尽量减少言语、大笑、转头和剧烈运动等动作，以免小电极片松动导致治疗无效以及因局部放电而产生的疼痛。(5)按指示贴电极片，2个小电极(负极)分别置于颈部两侧胸锁乳突肌外缘下1/3处，2个大电极片(正极)分别置于锁骨中线第二肋间，严禁将电极片帖在颈动脉窦处。贴在上述部位患者可能出现头晕、头痛、视力模糊、全身软弱等不适症状，若出现此情况，应立即移除电极片并使患者平卧；(6)一条导线连接同侧的小电极片和大电极片，不得交叉连接，建议大小电极片之间的距离大于1 cm；(7)如果患者有心脏疾患，建议将左侧大电极片稍外移(向腋窝方向)；(8)脉冲频率30～50 Hz，起博次数9～15次/min，刺激强度12～30单位，1次/d，30 min/次，使用参数根据患者的治疗时的感觉及耐受程度进行调节。

1.2.2 观察组 在早期开始联合体外膈肌起搏，即急性期和稳定期都联合使用体外膈肌起搏，使用中的护理要点同对照组。

1.3 评价指标 比较两组患者生活质量、MMRC评分、舒适度及住院时间。

1.3.1 生活质量评分 采用CAT 评分。CAT 评分包括8个问题，主要包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪等6项主观指标和运动耐力、日常运动影响等耐力评价指标。患者根据自身情况，对每个项目作出相应评分，每个问题计分0～5分，总分0～40 分[8-9]。总分0～10 分为COPD对生活质量有轻微影响，11～20 分为COPD对生活质量有中等影响，21～30 分为COPD对生活质量有严重影响和31～40 分为COPD对生活质量有非常严重的影响[10]。纳入患者后由同一位研究者向患者解释问卷内容及评分方法，后由患者独立完成评分，最后由2 名研究者进行CAT总分计算，登记和核对，在入院及出院时对患者进行评估。

1.3.2 MMRC评分 采用MMRC问卷评价患者的呼吸困难程度[11-12]。MMRC问卷包括5个分级。0级：仅在费力运动时出现呼吸困难；1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短；2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3级：平地行走100米左右或者数分钟后需要停下来喘气；4级：因严重呼吸困难以至于不能离开床，或在穿衣服、脱衣服出现呼吸困难。纳入患者后由同一位研究者向患者解释问卷内容及评分方法，后由患者独立完成评分，最后由2名研究者进行MMRC分级登记核对，在患者入院及出院时对患者进行评估。

1.3.3 舒适度 舒适度的判断以询问患者接受体外膈肌起博治疗时温和舒适的自我感觉为标准。采用线性视觉模拟评分标尺评定，让患者从标有0～10数字标尺中选择合适的数值，其中0～3表示舒适，4～5表示轻度不舒适，6～8表示中度不舒适，9～10表示重度不舒适[13]。评价前由责任护士向患者解释舒适度评估量表的使用方法。评价时间为每次治疗结束时。

1.4 统计学处理 运用SPSS11.5统计软件进行统计处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者舒适度、平均住院时间、MMRC评分及CAT评分情况详见表2。两组患者平均住院时间、MMRC评分及CAT评分的差异均有统计学意义(均P<0.05)，观察组患者均明显优于对照组。两组患者的舒适度差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者舒适度、平均住院时间、MMRC评分及CAT评分的比较

3 讨论

重度及极重度AECOPD患者因长期缺氧，会造成膈肌萎缩、膈肌肌力下降以及耐受力下降等，增加了呼吸道阻力，降低了膈肌做功的储备能力，加重了二氧化碳潴留以及缺氧[14]。因此，临床治疗方法以改善呼吸肌疲劳为主。对重度及极重度AECOPD患者而言，减轻膈肌疲劳，能够对肺通气功能起到显著的改善作用。而体外膈肌起搏能够通过脉冲电流对膈神经的刺激作用，对于膈肌的循环起到改善作用，增加了膈肌能量以及血液，对于消除膈肌疲劳、增加膈肌收缩力、扩大胸廓容量、增加潮气量、降低呼吸肌紧张度以及改善肺通气功能等方面具有非常重要的意义[15]。

体外膈肌起搏属无创性，操作和撤除方便，故在国内应用较多, 且多用于COPD的候选辅助治疗，并且基本都是针对COPD稳定期的患者[14]。相关研究[16]提示，AECOPD期间或者AECOPD后患者肺康复的持续时间均在3个月左右。而本研究针对运动功能严重丧失、生活质量严重下降的重度和极重度AECOPD患者，在急性期联合药物治疗的基础上进行体外膈肌起搏的肺康复，经体外膈肌起搏治疗后，由表2中可见，出院时观察组患者CAT评分、MMRC评分及住院时间低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示该方法短期内可以改善患者的呼吸困难程度，提高患者的生活质量，缩短住院时间，对提高患者下一步院外康复治疗的依存性非常重要，但长期巩固性疗效有待进一步深入探讨。

在该研究中，所有患者均未出现该仪器使用说明中的不良反应，两组患者进行体外膈肌起博治疗时，患者的舒适度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其中观察组中有2名患者自诉感觉心悸减轻。在严格按操作流程执行的情况下，66例患者经体外膈肌起博治疗过程中，其中有16例患者的心率不同程度下降，8例血压不同程度下降，患者未诉不适。分析其原因可能是因体外膈肌治疗时，刺激颈动脉窦而引起心率和血压的改变。

4 小结

在当今医疗下，急危重患者的快速康复是未来护理的方向和重点。在本研究中，肺康复介入的时机从稳定期扩展到急性加重期，护理工作的重点不仅仅是放在急性发作及加重期患者心肺功能衰竭治疗的配合上，而是同时重视该类患者的肺康复。对重度及极重度AECOPD患者来说，在急性加重期运用药物治疗的基础上早期联合体外膈肌起搏治疗是有效的，可缓解呼吸肌疲劳，改善呼吸困难，提高生活质量，缩短住院时间，且安全性可靠，具有一定的临床可行性。在体外膈肌起博治疗的研究中，未见相关报道以及该仪器的使用说明中不良反应。因此，对心率慢或者血压低的患者是否适合使用该治疗还有待进一步研究。

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