无针注射器在胰岛素过敏患者中使用的效果初探

2018-05-11郭红梅张文杰步红兵尹卫李志娟

军事护理 2018年5期

郭红梅，张文杰，步红兵，尹卫，李志娟

(1.江苏大学附属医院内分泌科，江苏镇江 212000；2.江苏大学附属医院护理部)

胰岛素在糖尿病治疗中有着无可替代的地位，而胰岛素过敏却给糖尿病治疗带来困难。胰岛素过敏是蛋白质类药物过敏中一类特殊的变态反应性疾病，其临床表现有局部反应和全身反应，两者可先后发生或同时出现。全身反应严重但发生率低，局部反应较轻但发生率高,无论全身反应还是局部反应，都可以用脱敏治疗来处理，临床已见到多种脱敏治疗成功经验的报道[1-3]。但由于脱敏治疗方法繁琐、耗时长，且部分患者仍有复发的可能[4]，对于仅表现为局部反应的患者来说，是否有一种更简便、快捷且患者容易接受的方法来解决过敏问题值得研究。本文探讨在仅表现为局部反应症状的患者中，尝试用无针注射器来代替有针注射器，观察无针注射方法是否能缓解局部反应症状，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2016年2月至2017年1月，我院糖尿病健康教育门诊共接诊胰岛素过敏患者14例，均为局部过敏反应，表现为注射部位不同程度的瘙痒、红晕、丘疹等症状，硬结由小变大再逐渐消失。14例患者均为2型糖尿病，排除了不正确注射技术、酒精过敏以及其他刺激局部皮肤的因素，如胶布、饰品、衣物等，考虑胰岛素过敏可能(患者拒绝皮内试验及检测IgE抗体)。14例患者中有5例病情允许改用口服降糖药物治疗；2例患者继续注射胰岛素另增加抗过敏药物；有7例患者同意使用无针注射器，并签署知情同意书。7例患者中男1例，女6例，年龄48～65岁，平均(58.14±6.176)岁；体质量指数(body mass index,BMI)18.7～28.0 kg/m2，平均(24.67±3.04)kg/m2。3例患者既往有过敏史：1例患者服用磺胺类药物出现全身皮肤丘疹，佩戴金属饰品部位瘙痒；1例患者进食鱼虾全身皮肤瘙痒；1例患者面部皮肤化妆品过敏，输液钢针穿刺点肿胀瘙痒。7例患者均未同时使用其他腹部注射药物。患者使用的胰岛素种类、剂量、注射部位及过敏表现具体情况见表1。

表1 7例患者使用胰岛素种类、剂量、注射部位及过敏表现

1.2 方法有针注射器及针头均延续患者原先使用的注射器及针头，无针注射器选用北京快舒尔医疗公司生产的QS-M无针注射器。7例患者先后用有针及无针两种注射器注射7次胰岛素，即先用有针注射器注射7次胰岛素，再用无针注射器注射7次胰岛素。为避免血糖波动，胰岛素的种类及剂量均保持原治疗方案不变；为了避免不同注射部位对胰岛素吸收的影响，所有患者均选择腹部注射，并将腹部以脐为中心分成四个象限即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹，分别将无针及有针注射到左右相对应的象限内，例如有针注射在左上腹，则无针注射在右上腹相对应的位置，每次注射必须避开硬结、脂肪增生及原有过敏部位2 cm以上，每次注射点距离上次注射点要间隔2～3 cm，以免过敏时红晕重叠影响观察；为避免注射技术影响观察结果，由同一名护士为患者执行注射操作。每次注射后均在注射点按照注射先后用记号笔进行编号，1～7号为有针注射，1’～7’号为无针注射(如图1所示)。注射后分别于2,4,6,8,12,24 h用记号笔沿着红晕丘疹边缘描记并测量红晕最大直径，24 h后改为每天描记并测量1次，同时触摸红晕硬结处皮肤让患者感知瘙痒症状，直至红晕丘疹消失。观察红晕、丘疹直径大小及持续时间，瘙痒持续时间(从患者能感知瘙痒直至感知消失)；观察无针及有针注射对餐后2 h血糖及下一餐餐前血糖的影响。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件对数据进行

图1 腹部注射示意图(☆为腹部注射点)

2 结果

2.1 两种注射方法对患者过敏症状的影响从7例患者注射胰岛素后的过敏症状来看，使用无针注射器注射胰岛素过敏的红晕、丘疹直径及红晕、丘疹、瘙痒症状持续时间较有针注射器相比，具有红晕、丘疹直径小且持续时间短的优势，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2 两种注射器注射胰岛素后对患者血糖的影响从7例患者的血糖情况来看，使用无针注射器注射胰岛素对患者血糖的影响较有针注射器相比变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两种注射方法对患者过敏症状的影响

a:P<0.05; b:P<0.01；*F组间统计量；#F次数统计量；^F交互统计量

表3 两种注射器注射胰岛素后对患者血糖的影响

a:P<0.05;b:P<0.01；*F组间统计量；#F次数统计量；^F交互统计量

3 讨论

3.1 胰岛素过敏的局部反应、全身反应及处理策略胰岛素作为一种生物制剂，具备抗原性，会引起不同程度的过敏反应。绝大多数的胰岛素过敏反应属于Ⅰ型变态反应，极少数病例可出现Ⅲ型变态反应，也偶有Ⅳ型变态反应的报道。其临床表现可分为局部和全身反应，局部过敏反应表现为使用胰岛素数分钟至数小时后局部出现红肿、皮疹、硬结、灼热、瘙痒，一般短暂发生，呈自限性过程，可自行缓解消退，再次使用后又重复出现；全身过敏反应常表现为全身瘙痒、皮疹、荨麻疹、丘疹甚至全身剥脱性皮炎及面部和口腔黏膜水肿、头晕头痛、哮喘、心悸、胸闷、口唇发绀、腹痛腹泻等，严重者可致过敏性休克。处理原则是立即停止用药或更换剂型，及时加用抗组胺药物进行抗过敏治疗，或采用脱敏治疗。

3.2 胰岛素浓度、剂量、吸收等因素影响着局部过敏反应的发生胰岛素过敏在临床上通常以局部反应多见，有文献[5]统计显示：胰岛素过敏局部反应占81.4%，全身反应占18.6%。本研究观察的7例患者均为局部反应，患者局部硬结、瘙痒症状持续时间最短3 d、最长达7 d方可完全消退；予更换注射部位、热毛巾湿敷、注射部位贴土豆片等方法，症状虽有所缓解，但下一次注射症状又会重复出现。引起胰岛素注射局部硬结、瘙痒的原因，可能是制剂中高浓度的胰岛素可形成多聚体形式，在注射局部形成大分子聚合物而产生免疫原性，促进抗体形成而发生过敏[6]。过敏反应还与药物使用的剂量及时间有关，当致敏剂量与激发剂量较大时，过敏反应更明显[7]。此外，局部吸收因素影响着胰岛素过敏的发生，王海慧等[8]将胰岛素皮下注射改为垂直肌肉注射，很少发生过敏反应，因为肌肉注射较皮下注射相比具有吸收快且好的特点，临床上也未见静脉使用胰岛素出现过敏反应的报道。张丽等[4]发现上臂注射胰岛素的过敏反应轻于腹部注射，因为上臂的皮下脂肪较腹部薄，注射在较薄的脂肪组织可增加或加速皮下胰岛素的吸收[9]。冯文焕等[10]提出：注射胰岛素的患者出现皮肤瘙痒、硬结而不出现全身症状，不排除是胰岛素吸收不良、刺激局部组织会出现瘙痒、皮疹等类似过敏的症状。这些均说明胰岛素局部的吸收影响着局部过敏反应的发生。因此，如果有一种方法可以让高浓度的胰岛素进入皮下脂肪后呈弥散均匀分布，减少胰岛素大分子聚合物的形成而减弱免疫原性，并促进胰岛素在皮下组织的吸收，就有可能消除胰岛素过敏。

3.3 无针注射器使药液在局部呈弥散分布，有利于胰岛素的吸收无针注射器是一种新型注射用具，主要用于疫苗、胰岛素、局部麻醉等小剂量药液的注射，注射时不借助针头，具有刺痛小、药物吸收好、不会发生交叉感染、患者可以自行注射等优点[11]，适用于居家注射胰岛素的糖尿病患者。无针注射器可使胰岛素在高压驱动下，通过微孔以微型雾化的形式喷射至皮下并在皮下组织中扩散呈弥漫状分布，与有针注射时药液呈柱状进入皮下组织相比较，无针注射使药液吸收迅速而均匀。目前国内已有患者使用无针注射器注射胰岛素的报道[12]。无针注射对胰岛素的生物活性及含量无影响[13-14]，与有针比较可改善胰岛素药代动力学指标，更有利于患者的血糖控制[15]。无针注射具有使药液进入皮下脂肪后呈弥散分布的特点，且不影响患者血糖的控制，因此，可以尝试将其用于胰岛素过敏的治疗。

3.4 使用无针注射器注射胰岛素，能缓解患者的局部过敏反应本次研究结果显示，使用无针注射器注射胰岛素，局部红晕、丘疹直径及红晕、丘疹、瘙痒症状持续时间较有针相比，具有红晕、丘疹直径小且症状持续时间短的优势，差异有统计学意义(P<0.01)；使用无针注射器注射胰岛素对患者血糖的影响较有针相比变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。分析症状缓解原因：参加本研究的7例患者，胰岛素过敏均表现为局部症状，胰岛素用量>30 U/d，药量较大，药液积聚在局部组织不能迅速吸收，刺激局部组织出现瘙痒、皮疹等症状，无针注射器促进药液吸收，缓解了局部反应的症状。另外，BMI可能与胰岛素过敏的发生具有一定的相关性，当BMI低时说明皮下脂肪含量少，而较薄的脂肪组织可增加或加速皮下胰岛素的吸收，胰岛素注射后不容易发生吸收不良或过敏反应。本组患者资料也证实了这一点，7例患者使用无针注射器后局部过敏反应均得到不同程度的缓解，他们的BMI均正常或偏高，说明皮下脂肪含量正常或偏高，容易形成药液吸收不良或过敏，无针注射器能促进药液吸收，从而缓解了局部反应的症状。

3.5 无针注射器在胰岛素过敏反应中的前景用无针注射器代替有针注射对患者的红晕、丘疹、瘙痒症状有明显改善作用，但却不能根本解决红晕、丘疹、瘙痒症状。究其原因可能有两个方面：(1)本研究观察时间较短，患者体内特异致敏 IgE 促进抗体形成的因素仍然存在，因而仍有发生过敏的可能。曾计划延长观察时间，但患者为门诊病人，由于无针注射器操作由护士执行，给患者带来不便，注射不满1周7例患者先后均要求停用无针注射。(2)无针注射器对药液的弥散作用不够，由于患者长期注射胰岛素，腹部可能已经存在潜在的脂肪增生、微小硬结等，影响了无针注射器对药液的弥散作用，局部可能仍形成了少量具有免疫原性的胰岛素大分子聚合物。后续研究设想：由于无针注射器弥散进入组织，具有减少局部刺激、减弱免疫原性及促进药液吸收的特点，如将无针注射器用于胰岛素脱敏治疗，比传统脱敏治疗及胰岛素泵脱敏治疗是否存在优势，可作进一步研究探讨。

【参考文献】

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