行动研究法在脑梗死患者功能康复训练中的应用

2018-05-11田华陈帅尹华许娟

军事护理 2018年5期

田华，陈帅，尹华，许娟

(绵阳市第三人民医院神经内科，四川绵阳 621000)

随着我国经济的高速发展和人口老龄化趋势的逐渐增速，各种老年性疾病的发病率与患病率均呈现出逐渐上升的趋势，其中脑梗死即为其中严重的一种。脑梗死作为一种慢性非传染性疾病，在我国人群中，拥有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特征，目前已经成为对我国人群健康构成严重威胁的公共卫生问题之一，严重影响着人群的生活质量与身体健康[1]。临床数据[2]显示，超过80%的脑梗死患者会出现各种并发症，并对患者的运动功能、神经功能和日常生活能力构成障碍。行动研究法是近些年提出的一个理念，该方法由研究人员首先对实践中所出现的问题进行分析，以分析结果为依据与研究对象一起规划干预的方案，同时在执行过程中时刻监测进展情况，对既定的方案进行适当的修改，以此模式反复修改，循序渐进，把理论和实践结合起来，最终达到设定目标的一种干预方法[3]。脑梗死的患者由于其生理、心理等诸多因素的影响，一般进行功能康复训练的结果相对较差，我医院神经内科基于行动研究法原理对该种类患者的功能康复训练过程进行干预，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象便利抽样选择2015年3月至2017年2月之间，在我院神经内科进行功能康复训练治疗的患者50例，年龄58～81岁，平均(69.50±9.77)岁，研究经过我医院医学伦理委员会的批准和通过，所有患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：经过头部CT或者MRI检查，按照《全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管疾病诊断要点》[4]中的标准确诊为脑梗死；预期寿命高于1年；在我科室完成康复训练；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并有神经系统、免疫系统、泌尿系统等严重疾病，可能对研究的结果产生影响；因故无法完成研究设定的干预方法；有精神疾患或者无法控制的癫痫症状；患者及家属拒绝签署知情同意书。

1.2 研究方法所有患者在常规护理方法基础上采用行动研究法进行干预，具体如下：(1)组建研究小组：组建以科室护士长为组长的研究小组，成员一共9名，由1名医师、1名康复师和7名护士(其中1名为心理护士)组成。(2)发现并确定问题：首先对脑梗死患者的功能恢复训练效果不理想的原因进行分析，将如何提高患者的康复效果作为最主要问题进行研究，通过查阅文献，与患者及家属进行沟通，访谈，对影响患者康复效果的原因进行总结，在本研究中经过归纳，其原因可以总结为：患者及家属对康复的重要性理解不够，老年人身体机能衰退，耐力和意志力减弱，患者的记忆力与理解能力减弱，对于功能康复的训练内容和步骤容易遗忘，另外患者会出现焦虑和抑郁等情绪。(3)制定计划：按照所得出的问题制定有针对性的功能康复训练方案，其中包括在早期进行肢体位置摆放、床上的被动运动与主动运动、关节活动、步行训练、吞咽功能训练、日常生活能力训练和心理干预等。(4)行动：制作脑梗死相关知识与功能康复训练相关知识的宣传手册，发放给患者及家属，要求护理人员对患者和家属进行一对一的讲解，示范指导患者如何进行功能锻炼，并要求患者记下每日的锻炼情况。每周进行1次集中授课，通过模拟场景训练或者聘请专业的老师进行授课，对患者的康复情况进行指导。每个月进行1次病友的集中座谈，给患者一个互相交流经验的平台。(5)观察与反思：责任护士要记录患者的功能康复训练情况，要求每个工作日对患者进行10 min左右的访谈，对患者当天的康复运动情况进行评估，了解在康复训练过程中所出现的问题，查看训练日志，如果患者出现良好的进展则及时给予表扬，如果完成情况不佳则需要分析原因。每周均对患者的功能康复训练情况进行总结，反思本周训练的总体情况以及未达到预期效果的原因，及时协助患者修正原有方案。(6)修订计划并改进：每半个月召开1次例会，要求护理人员和患者均参加，对上一阶段训练的成果进行总结，对发现的问题进行分析，及时修正计划，保证下一轮方案的顺利施行。(7)反思及总结：每1个月召开1次总结会，对患者的在上个月的康复训练情况进行汇总和分析，反思在上一阶段中所取得的成绩以及在实际操作过程中出现的不足，针对所暴露出的缺陷利用“头脑风暴法”查找解决的方法。所有患者均进行为期6个月的干预。

1.3 研究观察指标 (1)对患者的一般情况进行描述。如性别、年龄、梗死部位、发病到治疗的时间。(2)对患者脑梗死严重程度进行评估。采用欧洲卒中(the European stroke scale,ESS)量表评分情况作为脑梗死严重程度的判定标准。该量表包含意识水平、言语、视野、水平凝视、下部面肌运动、上肢近端肌(保持45°伸直位)、上肢近端肌(抬高90°)、伸腕、手指屈肌、下肢近端肌(闭目，大腿垂直床面，小腿水平位)、下肢近端肌(屈髋，屈膝)、足背屈、步行能力、理解力等14个维度，总分为0分到100分之间，分数越高表明神经功能缺损程度越低，恢复状态越好[5]。≤40分为重度神经功能缺损，41～60分为中度神经功能缺损，61分以上为轻度神经功能缺损。对患者干预前后的神经功能缺损情况进行比较。由责任护士在患者开始干预前与完成干预后两个时间点，利用ESS量表，以一对一问答的形式进行评估。(2)对患者干预前后的日常生活活动水平进行比较。由责任护士在患者开始干预前与完成干预后两个时间点，利用改良Bartthel指数评定量表(modified barthel index,MBI)，由护士提问，患者及家属共同回答的形式进行评价，包括洗澡、进食、大小便控制、上下楼梯、穿衣、行走等，总分在0～100分之间，分数越高表明患者独立生活能力越高，恢复状态越好[6]。

2 结果

2.1 患者一般情况本组男性31名，女性19名，年龄58～81岁，平均(69.50±9.77)岁;发病到治疗的时间分布在7～35 h，平均为(21.01±11.89)h;梗死部位分布如下：基底节区25例，额叶9例，顶叶7例，颞叶6例，枕叶3例，轻度脑梗死29例，中度脑梗死16例，重度脑梗死5例。

2.2 干预前后患者ESS和MBI评分比较干预前后患者的ESS量表与MBI量表评分均有升高，与干预前相比，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 干预前后患者ESS和MBI评分比较分)

3 讨论

3.1 行动研究法的定义行动研究法的诞生是建立在传统的定性研究与定量研究两种方法的基础上，以两种方法的优势进行有机的结合，兼顾了两种方法特点的一种研究方法[7]。这种研究方法的核心是以要解决的问题作为导向，以解决实践中发现的问题为内容，通过设计者和实践人员一起分析在方案实施过程中所出现的各种问题，设计研究可以达到的目的，经过查找文献、收集资料等必要过程后，将一个大的研究目的分解为若干个较小的研究目的，然后制定出解决这些小问题的实施方案并且进行实际操作。在操作过程中要对过程进行实时的监测，如果发现有不适合的部分，则及时将方案进行修改，呈现出螺旋式上升的形式，使理论与实践的结合度更高，并且找到成功运动的模式[8]。作为行动研究法的基本要素就是计划、行动、观察、修改的一个不断循证前进的过程，并且在行动的过程中强调进行每日的记录，实践者需要留下行动日志，不仅将每一天所发生的事情均记录下来，而且对所发生问题的反思也要如实记录，这些真实的想法就是对方案进行修改的材料[9]。

3.2 脑梗死的损害脑梗死指由多种原因所导致的脑血管血流中断，引发缺血性脑血管疾病、脑组织缺血缺氧，继而出现偏瘫、肢体无力、活动障碍等一系列神经功能缺损的临床表现[10]。现代医学一般认为，脑梗死后出现神经功能减退的机制为梗死后缺血部位在缺血过程和随后的再灌注过程中产生大量的自由基与活性氧，使神经细胞膜过氧化损伤，蛋白质氧化，DNA出现损伤，从而使神经细胞出现损伤，直接影响到神经功能[11]。患者的神经功能受到影响后，会出现肢体及言语障碍、吞咽困难等症状，这对患者的生活质量构成了严重的影响。有研究[12]证实，对该种类患者进行有效的护理干预，可以提高患者的运动能力和改善其心理状态，从而提高患者的生活质量，提高康复效果。

3.3 脑梗死的干预国内部分研究[13]结果已经证明，对脑梗死后遗症的患者尽早进行康复训练可以最大程度地促进脑部功能的恢复，功能训练可以使感受器接收传入性的冲动，促进大脑皮层功能的可塑性发展，可以使已经丧失的大脑功能重新得到恢复。在本研究中基于行动研究法的理论对脑梗死患者进行了功能恢复训练。从研究结果的数据分析，患者在进行干预后， MBI与ESS评分数据与干预前相比均出现了显著的增高，数据差异具有统计学意义(P<0.05)。以上结果提示，应用行动研究法的问题-计划-行动-反思的四步行动循环干预模式[14]对脑梗死患者进行功能康复训练，在过程中采用干预前评估以及干预过程中督导，对患者在实施过程中所遇到的各种问题和困难进行及时了解和给予帮助，充分调动了患者功能康复训练的主动性与积极性，并使患者康复训练的依从性以及肢体功能、日常生活能力和生活质量均得到了提高，值得在临床中进一步完善应用，以期取得更好的效果。

【参考文献】

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