基于JCI标准的护理伦理管理缺陷分析与对策

刘丹，姚成立，朱小燕，杨欢，戴惠珍，叶艺慧，宗婷婷，曾颖

(1.漳州正兴医院 护理部，福建 漳州 363000；2.东莞台心医院 医务科 广东 东莞 523000)

护理伦理是医学伦理学的重要组成部分，护理人员的伦理素质与医疗质量、医疗安全、服务品质及护患关系息息相关。我院从2015年3月开始全面导入美国医疗机构评审国际联合委员会制定的《医院评审标准》[1](joint commission international accreditation standards for hospitals，JCI标准)，开始启动JCI标准认证医院的创建工作，同时应用JCI标准重新审视护理伦理缺陷问题，并采取了一系列的解决措施，于2016年11月顺利通过JCI标准认证，成为福建省第二家通过此项认证的医院。现将具体做法和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院按照三级综合性医院设置，开设床位850张，JCI标准实施前(2015年1-6月)全院有护理人员389人，床护比为1∶0.46;JCI标准实施后(2016年4-10月)全院共有护理人员487人，年龄在22～58岁，平均(28.6±5.7) 岁；文化程度：本科20人，大专310人，中专157人；职称：副主任护师1人，主管护师23人，护师89人，护士374人；床护比为1∶0.57。

1.2 方法

1.2.1 对照标准，查找缺陷 以JCI标准第12章“治理、领导及管理(governance，leadership and direction，GLD)”中第12节“机构和临床伦理准则(organizational and clinical ethics)”为主轴，汇集分散在各个章节之中涉及伦理的条款，严格按照标准含义及可衡量要素，全面梳理、查找护理伦理管理的缺陷，发现如下问题。

1.2.1.1 管理组织不健全，运行机制未完善 (1)未设立护理伦理管理组织，未形成系统、全面、连续的护理伦理管理体系及运行机制；(2)护理制度的制定及执行、护理检查的标准及考核、护理服务的品质及患者满意度、护理不良事件的根因分析(root cause analysis，RCA)均未纳入护理伦理审查评价的范畴；(3)未将护理伦理充分融入到护理工作制度、岗位职责及工作流程设计之中，在护理工作的监督、检查中缺乏伦理专项考核标准；(4)现有的制度在伦理管理方面过于简单、笼统，缺乏实用性和可操作性。

1.2.1.2 伦理意识薄弱，缺乏慎独精神 (1)部分护理人员伦理素质较低，伦理意识薄弱、观念陈旧，表现在日常护理工作中只注重专业工作事项的完成，忽视了服务品质提升和人文关怀。(2)缺乏“慎独”的精神，在单独值班、无人监管时，少数护理人员不能够严格执行国际患者安全目标(international patient safety goals，IPSG)[1]、医疗核心制度、护理操作技术规范等规章制度，主要体现在以下几个方面：①在提供护理治疗和操作前，不按制度和流程来正确识别患者；②接触患者前后、护理操作前后遗忘洗手，手卫生依从性较差；③配制注射用粉针剂药物时溶解不够完全；④抽吸注射药液时安瓿或密封瓶底部余液过多；⑤更换静脉输液瓶时不消毒瓶口；⑥未按时给患者翻身、拍背，预防压疮操作不及时、不到位等；⑦护理记录不准时、不真实。

1.2.1.3 护患沟通不流畅，权益保障未落实 (1)在护理工作中缺乏主动与患者交流、沟通，没有及时消除与患者之间的生疏、隔阂，护患之间缺乏理解、信任及互动；个别护士语言简单、态度生硬、表情淡漠，缺乏耐心和细心，早期识别、及时消除、主动化解护患矛盾、纠纷的意识和能力不足。(2)缺乏主动维护患者权利的意识：在护理操作中只注意患者的同意权，对知情权重视不够；对患者的告知不及时、不完整、不客观、不通俗，有时遗漏患者签名；忽视了患者的医疗决策参与权、平等医疗权等。(3)缺乏尊重、保护患者隐私权的意识：在其他患者在场的情况下询问患者的婚姻史、生育史、月经史及私生活情况等；在给患者做需要暴露身体部位的检查时，不关门、不拉隔帘；床头卡上填写涉及患者隐私的信息；门诊护士站在发放、解释患者化验单、检查报告单时，无意识泄露患者信息。(4)忽视多元文化、宗教信仰受到尊重的权利：对有宗教信仰的患者如基督教、伊斯兰教、佛教等所产生的特殊情况重视度不够。

1.2.1.4 人力管理不到位，培训教育未跟进 (1)人力资源管理部门在护理人员的招聘、选拔及录用时，过多关注护理专业理论知识、技术操作能力及工作经历，忽视或淡化了护理伦理素养的考核。(2)护理人员普遍缺乏系统全面的护理伦理学教育培训。(3)缺乏激励机制，未设置护理伦理、职业道德的专项奖励，护理人员的职业荣誉感、尊重感及成就感得不到彰显。(4)护理人力配备的数量不足、技术操作能力及专科护理能力参差不齐，也在一定程度上影响了护理伦理的提升。

1.2.2 基于护理伦理管理缺陷采取的措施 基于护理伦理管理缺陷的主要表现，严格按照JCI标准开展RCA，制订了一系列的解决方案、整改计划和针对性措施，并在管理过程中使用PDCA循环管理工具。

1.2.2.1 健全组织机构，完善制度流程 (1)在医院医学伦理委员会的组织架构之下，导入JCI标准的管理模式，成立护理伦理管理小组，制订工作职责，明确工作内容、权限及目标，全面开展护理伦理管理工作，形成了常态化的运行机制。(2)按照JCI标准重新修订全院的护理工作制度、岗位职责及工作流程，与护理伦理学充分融合、相互渗透，并结合实际工作设立护理伦理的专项检查标准，同时结合PDCA循环管理法，有效规范护理人员的伦理行为，减少或避免对患者的伤害。

1.2.2.2 转变思想观念，维护患者权益 (1)提升护理人员的法律意识与伦理观念，构建“以人为本”的和谐护患关系[2]，组织护理管理团队到台湾、天津、厦门等通过JCI标准认证的医院实地交流、学习取经、开拓视野。(2)针对保护患者知情权、同意权、医疗参与权、平等医疗权及隐私权等方面，修订患者知情、告知、同意的制度，制订格式化知情同意书模板；重新制订门诊排队叫号的工作流程，实行“一患一医一诊室”的接诊模式；调整检查床的摆放位置，增加隔帘，形成较为私密的检查空间；在对患者进行各项护理操作、治疗前进行告知的同时，提供个性化的护理服务项目；在全院各个服务窗口如挂号、缴费、取药、抽血及各个护士站等处的地板上设置一米黄色等候线。(3)对来自台湾、国外及有宗教信仰的患者，引导到单独的诊区，由专职医师和护士接诊；在每做一项诊断检查、治疗操作之前都要细致解释，并征得患者同意；主动询问患者在风俗习惯、起居时间、生活方式及饮食口味等方面的忌讳。(4)充分尊重患者的文化差异和宗教信仰，以实际行动诠释整体优质护理服务的理念[3]。

1.2.2.3 开展伦理培训，增强护理实力 (1)制订全院护理人员伦理培训工作计划，设置培训内容及考核标准，开展护理伦理的基础知识、基本技能及相关法律法规等培训，对于重点部门和特殊岗位的护理人员，增加培训内容；对来院应聘的护理人员增加伦理考核指标，在上岗前进行护理伦理强化培训；开展护理伦理专项经验交流及演讲比赛等多种形式的活动；使全院护理人员掌握护理伦理知识和实践技能并学以致用。(2)按照JCI标准合理配备护理人力[4]，全院的病床与护士比值为1∶0.57，病房护士总数与实际开放床位数比值为0.45∶1，临床一线护理人员占护理人员总数的95.6%，手术室护士数与手术间数的比值>3∶1。在内部人员岗位安排时，统筹考虑学历、职称、技能及专科经验的搭配。(3)按照JCI标准增加配置护理设施、设备[5]，加强设备的日常维护保养，责任到人，做到常规设备的完好率>95%，急救设备的完好率达到100%。

1.2.2.4 创新管理方式，形成长效机制 (1)建立了非惩罚性不良事件主动报告制度[6]，鼓励护理人员及时报告不良事件，对主动上报者免责。优化上报流程，建立QQ、微信、电话等多渠道上报途径，并针对护理不良事件进行RCA，制订护理风险防范措施，杜绝可避免的护理不良事件发生。(2)按照JCI标准，采用综合评价法，建立护士伦理素质定期考核制度，从职业道德、敬业精神、服务态度、工作作风、团队协作、患者评价等方面进行量化考核评价。(3)设立院级“护理职业道德优秀奖”，每年评选出10名在护理伦理、职业道德方面表现出色的临床一线护理人员进行表彰奖励，树立典型模范人物形象，激励护理人员积极向上，提升职业荣誉感和道德成就感。

1.3 观察指标 对JCI标准实施前后的医院相关指标进行比较。具体指标如下：(1)患者对护理工作的满意度，采取问卷调查的方式考察患者对护理工作的满意度情况，调查问卷为研究者自行设计，主要包括护理工作者着装及礼仪、护理水平及操作技术、就诊环境、护患沟通、隐私保护等；(2)由护理伦理管理缺陷所引起的不良事件数量；(3)全院护理工作人员的离职率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料采用例数和百分比表示，行χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JCI实施前后护理工作满意度对比 结果表明，JCI标准实施后患者对护理工作的满意度明显高于实施前，差异有统计学意义(χ2= 21.47，P<0.01，表1)。

表1 JCI实施前后患者对护理工作满意度比较[n(%)]

χ2=21.47，P<0.01

2.2 JCI标准实施前后由护理伦理管理缺陷引起的不良事件发生率对比 JCI实施前由护理伦理管理缺陷引起不良事件发生率为41.1%(7/17)，实施后下降为8.3%(3/36)，差异有统计学意义(χ2=8.14，P<0.01)。

2.3 JCI标准实施前后全院护理人员离职率对比 结果表明，JCI实施前全院护理人员离职率为16.5%(69/417)，实施后下降为6.8%(33/487)，差异有统计学意义(χ2=21.42，P<0.01)。

3 讨论

3.1 伦理管理的意义及规范 护理人员是医院中与患者接触时间最多、联系最紧密的人群[7]，护理伦理的优劣直接影响到医院整体的医疗质量和服务品质，加强护理伦理管理是通过JCI标准评审认证的必要条件。JCI标准从第1版到第5版对医院伦理管理要求的标准越来越高、含义越来越丰富、可衡量要素越来越具体[1，8]，在第5版中专门设定了单独的章节“机构和临床伦理准则”，要求医院制定“伦理管理框架”[1]。JCI标准所强调的医院伦理管理是要求建立“伦理管理体系”的概念，要求将处理运营业务问题与处理临床治疗中的道德、决策制定问题同时纳入伦理管理范畴[1]。按照JCI标准要求，我院制定了《JCI标准下的医院护理伦理管理规范》、《JCI标准下的护理伦理管理实施方案》，成立了护理伦理管理小组。

3.2 伦理管理的实施及改进 着重强调“三全三细”、“三连续三一致”的原则。“三全”是指全员参与、全程控制、全方位开展，主要体现在以下三个方面：(1)全体护理人员接受护理伦理培训教育并参与到此项工作中来，做到参培率100%，考试合格率100%；(2)制订覆盖临床护理诊疗服务全过程的伦理管理制度，加强环节质量管理[9]；(3)将护理伦理管理制度落实到护理管理工作的各个方面，不留死角。“三细”是指细化、细节、细致，主要体现在以下三个方面：(1)各个临床科室结合实际情况、专业特点将护理伦理管理制度进一步细化；(2)在护理工作的每个细枝末节上下功夫；(3)要求护理人员全身心地投入工作，专心致志。“三连续、三一致”是指患者从入院到出院所涉及到的科室、部门、岗位及项目，需保证护理服务过程、护理服务标准、护理质量及安全的同质化和可及性的连续一致。

3.3 管理工具的应用及成效 应用PDCA循环的管理工具，严格按照实施方案，以科室为单元，护士长为责任人，认真贯彻，全面落实。护理部组成专项检查小组，深入科室，定期考核，量化评分，并现场进行点评纠正。对发现的问题进行分析总结，对工作方案及时进行调整，持续改进工作。通过三轮的PDCA循环，全面提升了护理人员的职业道德和敬业精神，形成了自觉遵守工作制度、认真履行岗位职责、规范执行工作流程的工作氛围，各项创建工作有序推进。JCI标准认证医院创建前后相关统计指标明显改善，患者对护理工作的满意度由88.20%提升为95.60%；全院总的护理不良事件上报数量增加，但由护理伦理管理缺陷引起的不良事件数量及所占百分比下降；护理人员的离职率由16.50%下降为6.80%。

研究结果表明，以JCI标准规范医院护理伦理管理，全面提升了医院护理伦理管理、护士伦理素质的水平，让患者在接受护理服务的全过程中都能感到尊重、温馨、舒适、放心，展现出了良好的护理服务品质，增强了医院的核心竞争力。

【参考文献】

[1] The Joint Commission International．Joint commission international accreditation standards for hospitals[M].5th.USA:Joint Commission Resources，2014:23-45,178-181．

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[3] 刘霞，许尔善，吴媛媛，等.护士多元文化护理能力评价工具的研究进展[J].中国实用护理杂志，2016，32(14):1118-1120.

[4] 李国宏，陈晓红.第5版JCI标准对我国医院质量管理的启示[J].中国医院管理，2015，35(7):32-34.

[5] 向华，张和华，吴旋，等.JCI标准与ISO质量管理体系在医学装备管理中的融合应用[J].中国医学装备，2015，5(12):110-112.

[6] 肖雪莲，谌永毅，卿利敏.JCI评审标准下不良事件管理体系的构建及实施效果[J].护理研究，2015，29(2):454-458.

[7] 高丹丹，李军，许春娟，等.北京市护理人员对优质护理可持续发展的认知研究[J].中国医院管理，2015，35(12):77-79.

[8] The Joint Commission International.Joint commission international accreditation standards for hospitals[M].4th(Expanded).Illinois:Joint Commission Resources，2012:157.

[9]刘景诗，黄钢，肖雪莲.基于JCI标准的医院质量管理体系建设[J].中国医院管理，2015，35(11):36-37.