老年下肢深静脉血栓形成患者尿激酶联合低分子肝素钠治疗前后血浆D-二聚体的表达水平及意义

张宗祥 张鸿坤 金 弢 方迪龙

(浙江大学附属第一医院血管外科，浙江 杭州 310000)

下肢深静脉血栓(DVT)是指血液在下肢深静脉腔内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起相应临床症状的一类血管外科疾病。如果DVT诊断及处理不及时，可因血栓脱落导致肺栓塞(PE)及其他严重并发症〔1，2〕，极大影响患者的生存和生活质量。老年患者是发生DVT的高危人群，目前诊断DVT的金标准是血管造影，但因其为有创操作，费用高，临床应用受到一定限制。近年来，虽然彩色多普勒超声已逐渐成为诊断DVT的首选和主要方法，但超声检查易受技术人员水平差异影响，阳性率误差较大〔3，4〕。作为反映体内高凝和纤溶亢进的生物标记物〔5〕，将D-二聚体作为诊断DVT和PE潜在筛选指标的研究越来越多〔6，7〕，但其能否早期快速判断老年患者DVT合并PE，在不同的DVT形成部位表达有无差异，变化趋势能否准确反映DVT溶栓抗凝效果，目前尚无定论。本研究以老年DVT患者为研究对象，分析应用尿激酶联合低分子肝素钠溶栓抗凝治疗前后血浆D-二聚体的表达水平及临床意义。

1 材料与方法

1.1研究对象

1.1.1对象来源 纳入2011年1月至2016年12月浙江大学附属第一医院血管外科收治，经静脉造影确诊的98例老年DVT患者。年龄均>65岁，平均年龄(70.5±4.5)岁，排除合并肿瘤、高血脂、糖尿病、肝硬化、粥样硬化等可能影响D-二聚体表达的患者〔8，9〕。本研究通过该伦理委员会批准，受检者或直系亲属签署研究知情同意书。

1.1.2研究分组 依据有无合并PE，分为合并PE组(24例)，无PE组(74例)；依据血栓发生部位不同，分为周围型组(20例)，中央型组(48例)和混合型组(30例)。给予尿激酶100万U静滴联合低分子肝素钠5 000 U皮下注射 2次/d溶栓抗凝治疗。血栓分类标准：周围型为发生于小腿肌间的血栓；中央型为发生于骼股静脉的血栓；混合型为肌间静脉及骼股静脉混合血栓。

1.2D-二聚体检测 检测溶栓抗凝前、抗凝后7 d时血浆D-二聚体含量患者清晨空腹采血，柠檬酸钠抗凝，2 500 r/min 离心15 min，收集血浆待检。应用免疫比浊法测定血浆D-二聚体含量。试剂购自美国西门子医院有限公司；检测仪器为全自动血凝分析仪(SysmesCA-7000)。由检验科专业检测人员严格按说明书操作，D-二聚体含量>0.25 mg/L为阳性。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件，应用Levene方差齐性检验，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1合并PE组与无PE组患者D-二聚体含量及阳性率比较 无PE组DVT患者D-二聚体含量为(0.688±0.02)mg/L，阳性率74.32%；合并PE组D-二聚体含量为(2.832±0.01)mg/L，阳性率100.00%，明显高于无PE组，差异有统计学意义(P<0.05)。溶栓后各组D-二聚体含量均明显下降(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2不同血栓分类患者D-二聚体含量及阳性率比较 周围型、中央型和混合型组患者溶栓抗凝前D-二聚体含量及阳性率逐渐升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3DVT患者溶栓疗效分析 溶栓抗凝治疗后，D-二聚体含量未转阴者9例，包括中央型4例、混合型5例，经血管造影证实血管未通。4例中央型血栓均为深静脉瓣膜处附壁血栓，伴瓣膜功能不全；3例混合型血栓合并PE，延长溶栓抗凝1 w后再通，D-二聚体阴转；2例混合型血栓为Cockett综合征，经支架植入后血管再通，D-二聚体阴转。

表1 各组治疗前后D-二聚体含量及阳性率比较

与混合型组比较：1)P<0.05；与中央型组比较：2)P<0.05

3 讨 论

作为血管外科急症之一，DVT的发病率呈逐年上升趋势〔10〕。目前认为，形成DVT的原因主要包括静脉壁损伤、静脉血液瘀滞和血液高凝状态〔11〕，常见临床表现为单侧肢体突然肿胀，出现静脉血栓部位压痛；将足急剧背伸时，引起小腿肌肉深部疼痛；浅静脉曲张。DVT的防治原则为早期预防、早期治疗，有效缓解症状，防止慢性静脉功能不全及PE，而早期诊断DVT是有效治疗的关键〔12〕。在血栓形成早期，快速鉴别有无合并PE，并通过溶栓抗凝或手术开通闭塞的静脉，是DVT治疗的主要目标〔13〕。寻找能够替代静脉造影、创伤小或无创的生物标记物对指导DVT治疗具有重要意义。

D-二聚体作为一种由纤维蛋白单体纤溶酶水解产生的特异性降解产物，其水平高低可反映机体高凝状态和继发纤溶亢进，被认为可作为血栓性疾病，如弥漫性血管内凝血(DIC)、DVT、PE早期诊断的敏感标记物之一〔14〕。国外有文献证实正常水平的D-二聚体对于排除DVT是一个有用的阴性预测指标；将D-二聚体检测作为疑似DVT或PE患者进行金标准检查前有价值的筛选指标可能有效〔15〕，但D-二聚体异常表达受手术、创伤、感染、肿瘤、血糖等多种因素影响，在早期诊断DVT中的作用，目前国内外专家尚无统一意见。此外，D-二聚体能否早期快速判断老年患者DVT合并PE，其变化趋势能否准确反映DVT溶栓效果，目前的相关研究也较少。

本研究提示，对于经血管造影确诊的下肢DVT患者，在排除肿瘤、血糖、血脂、粥样硬化等疾病影响外，若D-二聚体阴性，可基本排除PE，无须进一步检查；若D-二聚体阳性，不能完全排除合并PE，需再行血管造影明确。低分子肝素钠和尿激酶预防、治疗DVT的效果目前已被国外学者所接受。本研究提示，溶栓抗凝治疗后D-二聚体阴转的患者，治疗效果好，血栓再通，可能无须再行血管造影明确。

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