脑卒中前痴呆与脑卒中后认知损害对脑卒中患者3个月短期预后的影响

汪文娟 周 霞 孙中武

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

脑卒中分为缺血性和出血性脑卒中〔1〕，常发病于老年群体，具有较高致残率和死亡率。研究表明，首次脑卒中患者中有10%出现脑卒中后认知损害，而在短期治愈后再次脑卒中者出现认知损害的概率会上升到30%，如脑卒中前就有痴呆症状，这一概率将会更高〔2〕。本研究拟分析引发脑卒中前痴呆和脑卒中后认知损害的因素及其对患者3个月短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年1月在六安市第二人民医院治疗的脑卒中患者260例，其中男172例，女88例。根据住院时对患者进行的老年人认知功能下降知情者问卷评测，将患者分为脑卒中前痴呆组36例和脑卒中前无痴呆组224例。依据简易智能状态量表和临床痴呆评定表分为脑卒中后认知损害组80例和脑卒中后无认知损害组180例。出院3个月后通过电话、家访进行随访观察，统计患者有无出现复发、残疾或死亡等情况，依据改良Rankin 量表(mRS)评分结果分为预后良好组和预后不良组。

1.2纳入及排除标准 纳入标准〔3〕：2 w内发病的急性脑卒中者，年龄40周岁以上，局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，症状持续24 h以上，经家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)严重的颅(脑)外伤；(2)肿瘤，如原发性或转移性中枢神经系统肿瘤(恶性或良性)；(3)代谢障碍或体液与电解质紊乱所致的昏迷，如糖尿病、低血糖、癫痫、低血容量、中毒、药物过量、尿毒症或肝脏疾病所致者；(4)颅神经炎，如面神经炎致周围性面瘫等；(5)中枢神经系统感染：脑脓肿、肉芽肿、脑膜炎、脑炎及其他任何累及脑与脑膜的感染。

1.3研究方法

1.3.1基本情况 患者入院后登记姓名、性别、年龄、有无家族精神病史、有无吸烟饮酒史，记录患者是否患有高血压、糖尿病、冠心病等血管危险因素。根据简易智力状况检查法对患者文化水平进行测试〔4〕，文盲17～20分，小学21～24分，初中及以上>24分。

1.3.2血液检查 住院当天收集患者的白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、平均红细胞血红蛋白量、平均血红蛋白浓度、血小板计数、血小板压积、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TC)。

1.3.3磁共振成像(MRI)和CT检查 根据影像资料，记录患者颅内病灶梗死区域，颅血容量、颅内侧面横径、额叶萎缩情况等，在头颅MRI上进行线性测量，分别测得患者的前两角间最大横径、前两角最小横径、三脑室宽度、侧脑室脉络丛间距离、头颅最大内横径，算出脑室哈氏值、前角指数、脑室指数，以判断额叶的萎缩情况。

1.3.4预后随访 患者出院3个月后通过电话、家访进行预后随访，记录患者预后情况，根据mRS衡量脑卒中后患者的神经功能恢复状况〔5〕。mRS得分≥4分为预后良好，≤3分为预后不良。

1.4统计学方法 应用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验和Logistic回归分析。

2 结 果

2.1患者基本情况单因素分析 脑卒中前痴呆组平均年龄和脑卒中史均明显高于脑卒中前无痴呆组(P<0.05)，两组饮酒/吸烟、性别和文化水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2血液检查单因素分析 脑卒中前痴呆组和脑卒中前无痴呆组血小板计数、LDL-C、TC水平差异有统计学意义(P<0.05)，但脑卒中后认知损害组和脑卒中后无认知损害组血液检查数据差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3CT影像单因素分析 脑卒中前痴呆组和脑卒中前无痴呆组梗死部位、梗死病灶数量、哈氏值、前角指数、三脑室宽度差异有统计学意义(P<0.05)；脑卒中后认知损害组和脑卒中后无认知损害组梗死部位、梗死病灶数量、哈氏值、前角指数、三脑室宽度差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 患者基本情况单因素分析(n)

表2 脑卒中前有无痴呆组和脑卒中后有无认知损害组血液检查分析

表3 CT影像单因素分析

2.4多因素Logistic回归分析 脑卒中史、LDL-C是脑卒中前痴呆的独立影响因素，脑卒中史、LDL-C、前角指数是脑卒中后认知损害的独立影响因素。见表4。

2.5预后随访结果 预后不良组84例，预后良好组176例，预后不良组平均年龄〔(71.35±8.23)岁〕明显高于预后良好组，差异有统计学意义〔(63.80±7.86)岁，t=13.384，P=0.000〕，文化水平(小学+文盲48例)明显低于预后良好组(75例，χ2=4.815,P=0.028);脑卒中前痴呆和脑卒中后认知损害的比例(21、58例)明显高于预后良好组(15、22例，χ2=12.942、85.355,均P=0.000)，多因素分析显示，文化水平、脑卒中前痴呆与脑卒中后认知损害是短期预后的独立影响因素。见表5。

表4 多因素回归分析

表5 短期预后的独立影响因素多因素回归分析

3 讨 论

脑卒中前痴呆和脑卒中后认知损害的患病率与相关研究〔6〕数据基本一致，少量出入可能与纳入患者的年龄偏低有关。目前，对脑卒中患者短期预后影响因素的研究均是排除脑卒中前痴呆或脑卒中后认知损害其中一项。本研究首次明确两者对脑卒中患者短期预后的影响，对预防脑卒中后出现认知损害、加强二级防护具有重要的作用〔7〕。

反复脑卒中会对患者神经造成多次损伤，破坏神经传输通道，影响大脑皮层神经信号，造成认知损害。不仅如此，有脑卒中史的患者还会出现脑萎缩，造成整体认知能力的下降。而LDL-C会引起血液黏稠，形成血栓，影响脑部供血，造成脑部血流动力学改变，影响患者的认知能力，引起脑卒中前痴呆的出现。

在影响脑卒中后认知损害的因素中，除了脑卒中史外，还有脑白质萎缩和患者的文化水平〔8〕。脑白质萎缩主要通过哈氏值、前角指数和三脑室宽度数值体现，本文通过MRI/CT扫描获得的影像资料也显示，出现认知损害的患者额叶出现萎缩，而额叶控制语言、情感、抽象思维，额叶萎缩会影响脑皮层和皮层下的神经信号传输，造成脑卒中患者的认知损害。文化水平对脑卒中患者影响的研究较少，但是数据显示其确实是影响脑卒中患者的独立因素之一，主要是文化水平高的人大脑皮层更活跃，开发的程度也较一般人深，出现皮层受损影响神经信号传输时可以找到代用资源。文化水平高的人一般知识面比较广，对疾病的预防较为重视，可以及早预防脑卒中的出现。特别是在短期预后的随访中，文化水平高的患者经济条件更好，可以采用更专业的护理。综上，脑卒中史、LDL-C是脑卒中前痴呆的独立影响因素，脑卒中史、额叶萎缩、文化水平是造成脑卒中后认知损害的独立影响因素，而脑卒中前痴呆和脑卒中后认知损害是患者3个月短期预后的独立影响因素。

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6Jagielski AC，Jiang CQ，Xu L，etal.Glycaemia is associated with cognitive impairment in older adults：the Guangzhou Biobank Cohort Study〔J〕.Age Ageing，2015；44(1)：65-71.

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