子宫动脉下行支结扎对宫缩乏力性产后出血的治疗效果

王音力，李彩球

(浙江省永康市第一人民医院产科，浙江 永康 321300)

产后出血是临床的一种比较严重的产后并发症，严重威胁孕产妇的生命安全。产后出血的发生多与宫缩乏力、前置胎盘等因素有关，导致孕产妇分娩的风险加大。出现严重的产后出血时，为挽救产妇的生命，应尽快进行子宫切除术，这意味着患者将失去生育能力[1]。近年来，子宫动脉下行支结扎术出现并在临床上广泛应用，本次研究通过探讨分析子宫动脉下行支结扎对宫缩乏力性产后出血的治疗效果，为临床治疗产后出血提供理论依据。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取于2014年1月至2016年12月来浙江省永康市第一人民医院分娩的160例宫缩乏力产后出血的孕妇，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各80例。所有患者均符合宫缩乏力产后出血的诊断标准。产后24h之内出血量超过500mL为产后出血。两组患者年龄、孕次、孕周、高危因素一般资料组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

项目观察组(n=80)对照组(n=80)t/χ2P年龄(岁)28.44±3.6129.12±4.031.0540.638初产妇34(43.50)37(46.25)0.2280.633孕周(周)37.44±3.9237.82±4.130.8540.912高危因素 妊娠期高血压3(3.75)1(1.25)1.0250.311 巨大儿1(1.25)2(2.50)0.3400.560 贫血2(2.50)4(5.00)0.6930.405 双胎及以上1(1.25)3(3.75)0.3400.560

1.2方法

1.2.1手术适应症

①剖宫产时，胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血，经促宫缩药及按摩子宫等处理无效者；②胎盘早期剥离致子宫卒中严重者；③剖宫产术后晚期子宫切口断裂大出血而又要保留子宫者；④分娩后严重的阴道产后出血一时难以控制，此种出血主要由子宫收缩乏力引起。

1.2.2操作方法

观察组患者行子宫动脉下行支结扎进行治疗，同时接受宫旁血管钳夹术进行治疗。如果患者宫缩乏力性产后出血不是由于凝血功能障碍及产道裂伤所导致，在孕妇具有较好的宫体收缩的条件下，手术前嘱孕妇排空膀胱，胎儿娩出后，给予产妇20U缩宫素和5%的葡萄糖，采用静脉滴注的方式。使用1mg的卡前列甲酯全进行塞肛治疗。娩出胎盘后45min内，如果产妇出血总量>450mL，需常规消毒产妇的阴道宫颈，进行子宫按摩，从而帮助产妇排空宫腔内积血。沿宫颈约3～9点方向向前约0.5cm处4～5cm深处进行全面探查，使用无齿卵元钳钳夹宫颈两侧子宫动脉下行支及宫旁血管，可在阴窥器直视的条件下进行。术后留置导尿管。无齿卵圆钳上齿2格，上钳之后，使用纱布进行包裹固定，使其能够平行于产妇身体纵轴。仔细观察出血情况，如4h后，产妇宫缩情况良好，无活动性出血，应及时取出宫颈钳。

1.2.3术后治疗

对照组接受单纯宫缩剂治疗，所有产妇宫颈注射250μg的前列素氨丁三醇，10min后如果未见成效，再次给予宫颈注射250μg的前列素氨丁三醇，如果总用量超过1 000μg，仍未见成效，给予患者全子宫切除术或子宫动脉结扎术进行治疗。

1.2.4观察项目

术后认真观察两组患者的出血情况，产妇取平卧位，将计血纸置于臀下，根据24h计血纸的重量计算产妇24h内的出血量，100g记为100mL。

1.3统计学方法

2结果

2.1产后出血量比较

观察组患者术后2h出血量和24h出血量显著少于对照组患者，差异有统计学意义(均P<0.001)。观察组中患者总出血量>1L的发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2止血时间比较

观察组患者中止血时间位于5～15min时间段的患者明显多于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组患者中止血时间位于16～25min时间段、长于25min的患者明显少于对照组患者，差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者的止血时间明显短于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

Table 2 Comparison of postpartum hemorrhage volume between two groups

表3两组止血时间比较[n(%)]

Table 3 Comparison of hemostasis time[n(%)]

止血时间观察组(n=80例)对照组(n=80)χ2P5～15min61(76.25)19(23.75)44.100<0.00116～25min18(22.50)48(60.00)23.211<0.001>25min1(1.25)13(16.25)11.2720.001

2.3不良反应发生情况

观察组患者未见严重术后并发症和不良反应，发生率为0；对照组患者术后5例患者出现恶心，2例呕吐和4例腹泻，不良反应发生率为13.75%，明显高于观察组患者，差异有统计学意义(χ2=11.812，P<0.05)。

3讨论

3.1产后出血的治疗

在我国临床治疗者中，产后出血是临床常见的分娩期并发症。近几年来，由于产后出血导致产妇死亡的案例占据了由于分娩致死产妇总比例的50%以上，产后出血严重威胁了产妇的生命安全和身体健康。宫缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素和软产道损伤是临床导致产后出血的常见原因，在处理宫缩乏力型产后出血时，如果出血较为严重，患者往往合并有凝血功能障碍，进而继发更多的出血[2]。应注意子宫是否存在子宫畸形等病理因素，此时常规治疗不能达到预期的治疗效果，而产后出血的抢救应及时果断，如果不能及时控制患者的产后出血，患者凝血功能障碍会随之加重，形成恶性循环，导致出血进一步加重，无法有效抢救[3]。这种情况应选择切除子宫，由于切除子宫会导致患者丧失生育能力，临床上多使用子宫动脉下行支结扎术治疗产后出血。本次研究探讨分析子宫动脉下行支结扎对宫缩乏力性产后出血的治疗效果，为临床治疗产后出血提供理论依据。

3.2子宫动脉下行支结扎术

如果患者产后出血情况严重，在排除胎盘因素和产道损伤等因素后，患者表现为宫缩乏力，通过子宫动脉下行支结扎和宫旁血管钳夹术，子宫受到钳夹后会强制性收缩，同时配合以抗休克的相关治疗，能够有效改善患者的凝血功能异常。宫颈在机械性钳夹后会强制性收缩，子宫下段血管和血窦在局部压迫的作用下止血。同时，宫颈局部受到刺激会导致内源性前列腺素2(endogenous prostaglandin PG2)和PGF2含量升高，促进子宫收缩。

该术式解剖结构清晰，经系统训练后基本可以顺利完成，但国外的研究有报道术中误伤输尿管和输卵管的并发症报道[4]，本研究样本量偏少而暂未见相关病例，但临床实践中应予重视。同时术前应嘱患者排空膀胱，如果膀胱充盈，子宫收缩可能受到不良影响，有可能导致膀胱受到损伤。钳夹时应同时按摩子宫，排空宫腔内积血，有效避免子宫收缩开始后宫腔内积血。操作时应有效避免损伤，尽量轻柔的进行操作，不能粗暴牵拉[5]。钳夹的适宜时间为4～6h，在患者病情稳定后，应常规检查膀胱和宫颈，有效处理可能存在的损伤，如果钳夹时间过短，可能导致止血效果较差；如果钳夹时间过长，可能损伤宫颈和膀胱[6]。

3.3不良反应及临床价值分析

本次研究结果表明，观察组患者术后2h出血量和24h出血量明显少于对照组患者，观察组中总出血量>1L的患者明显少于对照组患者；观察组患者的止血时间明显短于对照组患者(P<0.001)。观察组患者术后不良反应发生率明显低于对照组患者。这一研究结果与祝佳等[7]的研究结果一致。提示子宫动脉下行支结扎能够有效治疗宫缩乏力性产后出血，治疗效果明显，安全性高。子宫动脉下行支结扎术无明显的手术禁忌，适应症较广，但最佳获益人群目前尚有争议，而本研究由于样本量偏少无法获得确切结论。

综上所述，子宫动脉下行支结扎术应用于宫缩乏力性产后出血的治疗中，临床效果明显，止血迅速，无明显不良反应，具有较高的临床价值。

[参考文献]

[2]Kayem G,Deneux-Tharaux C.Increased risk of maternal death by postpartum hemorrhage in France: are French practices involved?[J].Gynecol Obstet Fertil Senol,2017,5(5):259-261.

[3] Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y,etal. A case of acute Sheehan’s syndrome and literature review: a rare but life-threatening complication of postpartum hemorrhage[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2017,17(1):188.

[4]Mamatha H,Hemalatha B,Vinodini P,etal.Anatomical study on the variations in the branching pattern of internal iliac artery[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 2):248-252.

[5]Seow K M,Chen K H,Wang P H,etal.Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in infertile women with twin pregnancy undergoing elective cesarean delivery[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(3):273-275.

[6]李秋娟,张凤莲,房湘皖.探讨子宫动脉下行支结扎术在治疗产后出血中的效果[J].中国医药指南,2016,14(6):147-148.

[7]祝佳, 程丽村. 子宫动脉下行支结扎术治疗产后出血的临床价值[J].临床和实验医学杂志，2014,13(20)：1706-1708.