妊娠期糖尿病孕妇的饮食障碍与血糖控制效果的关系研究

张 莉，赵 明，李光辉

(1.首都医科大学附属北京妇产医院产科；2.营养科，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期首次发生或发现的糖耐量异常，对母儿的妊娠结局乃至远期健康都有不良影响。研究发现，加强GDM的管理，控制GDM孕妇血糖水平，可有效降低GDM的并发症和不良妊娠结局的发生[1]，但要求患者在短时间内实现生活方式的调整，包括按照制订的饮食处方进餐、定时监测血糖以及除常规产检外的定时复诊等。其中饮食干预是建立在干预对象遵循饮食处方的基础上，因此患者存在的饮食依从障碍是影响治疗效果的重要因素。本研究旨在了解GDM孕妇存在的饮食障碍及其对血糖控制效果的影响，以期更好地进行个体化指导来提高患者的依从性。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2017年3月1日至6月30日在北京妇产医院营养门诊进行复诊的GDM孕妇234例。纳入标准为：①符合GDM 诊断标准，即75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹、1h和2h血糖诊断界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，3项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断GDM；②单胎；③已在营养门诊进行过GDM健康教育，并给予过个体化饮食处方。排除标准：①双胎或多胎；②孕前糖尿病。

1.2研究方法

首先对孕24～28周诊断为GDM的孕妇进行GDM健康教育，根据GDM孕妇的身高和妊娠前体质量，使用食物交换份法制订个体化饮食处方，并要求其1周后复诊随访。在患者第2次复诊时(2～4周后)进行问卷调查，调查前取得患者知情同意，在其复诊前由专人发放问卷，指导填写方法，并对完成的问卷进行检查，保证其填写完整。同时检测复诊当天的空腹血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)值，并根据血糖达标程度分为血糖控制不满意组(观察组)和血糖控制满意组(对照组)。血糖控制满意标准为：空腹血糖3.3～5.3mmol/L，且HbA1c<5.5%，两项指标未满足其一即为血糖控制不满意。

1.3调查量表

1.3.1一般资料量表

内容为：①人口学资料，包括年龄、民族、文化程度、职业、家庭月收入、糖尿病家族史等；②临床资料，包括孕24～28周的OGTT结果、身高和妊娠前体质量指数(body mass index, BMI)等，其中BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。

1.3.2饮食障碍量表

采用个人糖尿病问卷(personal diabetes questionnaire, PDQ)中的饮食障碍子量表[2]，共7个条目，见表1。采用Cronbach’sα系数评价问卷内部一致性信度。

表1饮食障碍子量表

Table 1 Subscale of diet barriers in PDQ

如果您无法遵守医生给您制订的饮食处方,可能的原因是:条目1:有压力、焦虑、抑郁、生气或厌烦情绪,使我不能按照饮食处方进餐。条目2:在贪食或饥饿的情况下。条目3:在家人或朋友引诱我,或不太支持我的情况下。条目4:需要在外就餐,我不能按照饮食处方进餐。条目5:不想被剥夺选择食物的自由。条目6:在没有取得良好疗效的情况下(如血糖、体重增长控制效果不理想)。条目7:忙于家务、工作或其它事务。

1.4统计学方法

用SPSS 18.0统计软件包进行问卷的信度分析和统计分析，单因素分析采用t检验和χ2检验，多因素分析采用多因素逐步向前(wald)Logistic回归分析，并校正年龄、民族(汉族或少数民族)、文化程度(研究生、本科/大专、中专及以下)、职业(在职或无业)、糖尿病家族史(有或无)等混杂因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

本研究共发放调查问卷250份，回收问卷250份，其中16例调查对象未按要求检测复诊当天空腹血糖或HbA1c，故剔除。在234例有效调查对象中，207例在职，占88.5%，27例无业，占11.5%；年龄为24～47岁，平均年龄为(33.34.0)岁；平均孕前BMI为(23.073.32)kg/m2；空腹血糖的平均值为(4.660.47)mmol/L，其中219例患者空腹血糖达标，占93.6%； HbA1c的平均值为(5.250.34)%，其中180例患者HbA1c达标，占76.9%。观察组共63例，占26.9%；对照组共171例，占73.1%。

单因素分析结果显示，观察组的孕前BMI、OGTT空腹和1h的血糖值皆高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而其他一般资料，包括年龄、民族、文化程度、职业、家庭月收入、糖尿病家族史，观察组与对照组相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of general information between study group and control

(转下表)

(续上表)

一般资料观察组(n=63)对照组(n=171)t/χ2P糖尿病家族史0.0060.940 有18(28.6)48(28.1) 无45(71.4)123(71.9)孕前BMI(kg/m2)24.49±3.7022.54±3.014.1330.000OGTT血糖值(mmol/L) 空腹5.26±0.444.80±0.486.8390.000 服糖后1h10.11±1.619.61±1.472.1780.030 服糖后2h8.49±1.578.38±1.340.5310.596

2.2观察组和对照组存在的饮食障碍比较

饮食障碍量表的Cronbach’sα系数为0.788。在所有饮食障碍条目中，“需要在外就餐”是观察组占的比例最高的饮食障碍，占55.6%，其次是“贪食或饥饿”，占38.1%，再次是“忙于家务、工作或其它事务”，占28.6%。而对照组的前3位饮食障碍，也同样是“需要在外就餐”、“贪食或饥饿”和“忙于家务、工作或其它事务”，分别占55.6%、40.4%和26.9%。单因素分析结果显示，在所有饮食障碍条目中，只有“不想被剥夺选择食物的自由”这一条目，观察组占的比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3多因素Logistic回归分析GDM孕妇血糖控制不满意的危险因素

本研究中共20例患者使用胰岛素治疗，占8.5%。其中观察组10例(15.9%)，高于对照组胰岛素治疗(10例，5.8%)的比例，差异有统计学意义(χ2=5.919，P=0.015)。校正年龄、民族、文化程度、职业、糖尿病家族史等混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，家庭月收入低于5 000元、孕前BMI、OGTT空腹血糖值和饮食障碍条目5分别是GDM孕妇血糖控制不满意的独立危险因素，见表4。

表3观察组和对照组存在的饮食障碍[n(%)]

Table 3 Diet barriers in study group and control group[n(%)]

表4 血糖控制不满意的危险因素分析

3讨论

3.1 GDM孕妇存在的饮食障碍

本研究采用了PDQ的饮食障碍子量表，Cronbach’s α系数为0.788，内部一致性尚好，但略低于应用于糖尿病患者的汉化版问卷(Cronbach’s α系数为0.831)。Cheng等[3]使用此汉化版问卷进行研究，发现糖尿病血糖控制满意患者依从饮食治疗的首要障碍是“不想被剥夺选择食物的自由”，其次是“在外就餐”，再次是“忙于家务、工作或其它事务”。而本研究发现，无论是观察组还是对照组，前3位饮食障碍都是“需要在外就餐”、“贪食或饥饿”和“忙于家务、工作或其它事务”。而所有饮食障碍条目中，只有“不想被剥夺选择食物的自由”这一饮食障碍，观察组的比例明显高于对照组(14.3% vs. 5.8%，χ2=4.394，P=0.036)，其他条目则皆无显著差异(均P>0.05)，说明糖尿病和GDM患者的饮食障碍既有相似性，又有一定的差异性。由于本研究中88.5%GDM孕妇为职业妇女，需要坚持工作，就诊时许多孕妇也反映自己在工作时不具备按照饮食处方制作或选择饮食的条件，此为无法依从饮食处方的外在障碍。根据2001年中国肥胖问题工作组推荐的中国成年人超重肥胖体重指数诊断标准，BMI≥24kg/m2为超重肥胖。而本研究中GDM孕妇的平均孕前BMI为(23.07±3.32)kg/m2，血糖控制不满意组的平均孕前BMI更是高达(24.493.70)kg/m2。超重肥胖与生活方式，特别是不良饮食习惯有着密切关系，因此超重肥胖孕妇可能存在改变饮食习惯的内在障碍。此外，研究也证实超重肥胖孕妇的依从性较低，干预难度更高。一项定性研究将GDM患者依从饮食治疗的障碍因素归纳为三类：第一类是个人饮食喜好与饮食建议相矛盾；第二类是处于无法自由选择饮食种类和比例的社会环境，或者选择受到社会规范制约；第三类是缺少自我管理饮食的知识和技巧，或者缺少个体化的饮食计划[4]。此项定性研究的结论与PDQ饮食障碍子量表存在一定的一致性，条目2和5可归为第一类，条目3、4和7可归为第二类，而条目1和6可归为第三类，说明此饮食障碍量表对于GDM具有一定的适用性。因此，临床上对GDM孕妇进行健康教育时，可应用此饮食障碍量表评估患者存在的饮食依从障碍，了解患者的问题并采取进一步的针对性指导。

3.2血糖控制效果的影响因素

血糖控制不良可增加母儿不良妊娠结局的发生风险，如增加早产、剖宫产、巨大儿等的发生风险[5]。因此，应对GDM孕妇进行严格管理以达到满意的血糖控制目标，从而减少母儿并发症的发生。医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)是GDM治疗的基础和关键的第一步，但部分患者经饮食干预后血糖控制仍不满意，还需要药物治疗。既往研究发现10.8%～52.8%的GDM孕妇需要胰岛素治疗[6]。而本研究发现第二次复诊时已有8.5%的GDM孕妇使用胰岛素治疗，而家庭月收入低于5 000元、孕前BMI、OGTT空腹血糖值和存在“不想被剥夺选择食物的自由”的饮食障碍分别是GDM孕妇血糖控制不满意的独立危险因素。Meshel等[7]的研究认为，应用人口学和临床资料可预测GDM患者的药物治疗风险，他们的研究发现，前次妊娠GDM病史、孕前BMI>30kg/m2、空腹血糖高于5.27mmol/L及年龄>30岁都是血糖控制不满意而需使用药物治疗的危险因素。而2008年Akinci等的研究也发现OGTT试验的空腹血糖水平是胰岛素使用的独立预测因素。对GDM患者进行早期风险筛查，有利于临床上早期识别高危人群，并对这些人群进行重点干预和分层管理。虽然上述研究结论与本研究存在一定的一致性，但由于本研究的样本量局限，尚需更多大样本研究加以验证。

综上所述，由于GDM的检查和诊断时间较晚，造成干预管理的机遇窗口期较短，部分患者的血糖控制不能达到满意的目标。而饮食障碍作为血糖控制不满意的独立危险因素之一，对其进行评估有利于早期发现问题，进行针对性教育，从而提高GDM患者的自我管理能力，实现理想血糖控制目标，降低母儿不良妊娠结局的发生风险。

[参考文献]

[1]张克群.妊娠期糖尿病血糖水平与不良妊娠结局的关系[J].中国妇幼健康研究,2011,22(4):471-472,510.

[2]张会,郑蔚,张玉芳,等.中文版个人糖尿病问卷的信效度研究[J].中国实用护理杂志,2014, 30(29):50-53.

[3]Cheng L,Leung D Y,Sit J W,etal.Factors associated with diet barriers in patients with poorly controlled type 2 diabetes[J].Patient Prefer Adherence,2016,10:37-44.

[4]Hui A L,Sevenhuysen G,Harvey D,etal.Barriers and coping strategies of women with gestational diabetes to follow dietary advice[J].Women Birth,2014,27(4):292-297.

[5]李银河.妊娠期糖尿病危险因素及血糖干预对妊娠结局的影响[J].医学综述,2015, 21(7):1300-1302.

[6]Watanabe M,Katayama A,Kagawa H,etal.Risk factors for the requirement of antenatal insulin treatment in gestational diabetes mellitus[J].J Diabetes Res,2016,2016:9648798.

[7]Meshel S,Schejter E,Harel T,etal.Can we predict the need for pharmacological treatment according to demographic and clinical characteristics in gestational diabetes?[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2016,29(13):2062-2066.