高敏肌钙蛋白T在胸痛患者急诊室留观时间的价值

罗薇 郭英 聂虎 都向阳 贺勇 聂鑫 干伟 李贵星

四川大学华西医院1实验医学科，2急诊科（成都610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）中一类主要急重症，主要表现为胸痛，早期诊断对其治疗和预后有很大帮助，而AMI的早期诊断和排除一直是临床工作的难点问题。胸痛患者在急诊就诊人数中占较大比例［1］，为减少急诊室医疗资源的过度消耗，临床医生在准确识别急性冠脉综合征患者同时还需兼顾非重症患者安全快速的排除与转出。目前，心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）因其高特异性和敏感性在ACS早期诊断、危险分层中具有重要应用价值［2-6］。本文通过对AMI患者进行研究，探讨AMI发生后血清高敏心肌肌钙蛋白T（high sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）水平变化情况，为胸痛患者排除AMI在急诊室留观时间提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象2015年9月至2016年8月因胸痛就诊于四川大学华西医院急诊胸痛中心患者共1 687例，纳入最终被确诊为AMI者1 082例为研究对象，其中男861例，女221例。

1.2 研究方法

1.2.1 病例选择每例急诊胸痛患者，记录胸痛发生时间，并立即采用肝素抗凝管采集外周静脉血3 mL至华西医院实验医学科。由急诊胸痛中心医生或心内科医生结合检查结果做出诊断，阳性患者均符合美国心脏病学院（ACC）及美国心脏病协会（AHA）临床命名及诊断标准［7］，最终均行冠状动脉造影结果确诊为AMI。

1.2.2 标本检测hs-cTnT检测采用电化学发光法原理，使用Roche公司Cobas E601分析仪及配套试剂完成。试剂检测范围为3～10 000 ng/L（当结果低于3 ng/L按3 ng/L算，＞10 000 ng/L以10 000 ng/L计算），以正常人群99%分位阈值14 ng/L为正常参考范围。所有标本检测均于华西医院实验医学科完成，符合实验项目标准化程序和美国病理家协会认可要求。

1.3 统计学方法本研究对于正态分布计量资料采用平均值±标准差表示，对于非正态分布资料采用中位数（四分数位间距）表示。正态性检验采用Kolmogorov-smirnov分析，所有统计学分析采用SPSS 20.0进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本信息2015年9月至2016年8月因胸痛就诊于华西医院急诊胸痛中心最终确诊为AMI患者共1 082例，其中男861例，女221例，基本信息见表1。

表1 1 082例AMI患者基本信息Tab.1 Basic information of 1 082 AMI patients

2.2 AMI患者发病时间分布及hs-cTnT随发病时间变化趋势1 082例确诊为AMI的患者因情况不同，前来就诊的时间各不相同，按照胸痛发生到急诊就诊时间（发病时间）分为 ＜1、1～2、2～3、3～4、4～5、5～6、6～7、7～8、8～12、12～16、16～24、24～48、48～72、72～96、96～144、＞ 144 h共16组，各时段就诊人数见图1，可见因每人情况不同，胸痛发生后就诊时间差异较大，就诊时间分散，无明显规律。各组AMI患者hs-cTnT水平见表2，AMI患者从胸痛发生1 h内至5 h hs-cTnT水平缓慢升高，5 h后较快升高，48 h左右达到峰值水平2 000 ng/mL左右，48～96 h内hs-cTnT处于一个相对稳定期，随后迅速降低。

图1 AMI患者发病时间分布Fig.1 The onset time distribution of AMI patients

表2 AMI患者发病时间与hs-cTnT水平的关系Tab.2 The relationship between onset time and hs-cTnT levels

2.3 hs-cTnT水平低于阈值（14 ng/L）的AMI患者人数及分布统计各组AMI患者中hs-cTnT水平低于阈值人数并计算占该组人数的百分率（表3），结果显示：在所有纳入的AMI患者中，共32例（3%）患者hs-cTnT水平低于阈值（14 ng/L），其中，胸痛发生1 h内就诊，8例（53%）患者hs-cTnT水平处于阈值（14 ng/L）之下，1～2 h有9例（19%），2～3 h有6例（9%），3～4 h有4例（6%），4～5 h有2例（3%），发病时间＞5 h的AMI患者hs-cTnT水平均高于阈值。

表3 AMI患者hs-cTnT水平低于阈值（14 ng/L）各组患者人数及统计百分率Tab.3 The number and the rate of patients with hs-cTnT level lower than 14 ng/L 例（%）

3 讨论

有研究显示美国AMI医院内病死率高达5.4%［8］，尽早准备识别出AMI患者可以快速给予循证治疗从而减少死亡、改善预后，文献报道每年急诊胸痛患者约占急诊就诊人数的5%～10%［1］，因此急诊室对胸痛患者的评估工作负荷巨大，在准确识别AMI患者同时还必须兼顾非AMI患者安全快速的排除与转出，以减少急诊医疗资源的过度占用。

肌钙蛋白T（cTnT）具有心肌细胞组织特异性，当AMI发生后，心肌细胞受损，大量cTnT释放入血，因此cTnT检测已成为AMI诊断的临床标准［9］。高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）可以检测出远低于第99百分位数参考上限的cTnT浓度并且具有更高的精密度，在AMI的早期诊断中的价值得到广泛认可［10-12］。但是部分AMI患者早期hs-cTnT不升高或升高不明显，采用单点hs-cTnT可能对早期AMI胸痛患者造成漏诊。指南推荐对疑诊AMI患者于就诊时、发病6 h后以及10～12 h进行cTnT连续检测［13］，这降低了小面积心肌梗死的漏诊风险，但胸痛患者在急诊室长时间留观，会给拥挤的急诊室造成巨大的压力。

本研究显示：AMI患者胸痛发生后，hs-cTnT水平随时间呈现较大差异。胸痛发生1 h内就诊的患者中，53%的AMI患者hs-cTnT水平处于阈值（14 ng/L）之下，1～2 h为19%，2～3 h为9%，3～4 h为6%，4～5 h为3%，＞5 h后所有AMI患者hscTnT水平均高于阈值。这与心脏缺血时间延长，大量心肌细胞坏死，结构蛋白分解使结合型cTnT释放入血密切相关。因此，对于早期hs-cTnT水平正常的胸痛患者，不能轻易排除AMI风险。我们建议在急诊室留观时间为5-胸痛发生时间（h），若hs-cTnT仍＜14 ng/L可排除AMI。当然，患者胸痛时间超过5 h且hs-cTnT水平＜14 ng/L可直接排除AMI。

值得注意的是，英国国家卫生与临床优化研究所对肌钙蛋白检测用于AMI早期诊断与排除的作用进行评价［14］，结果显示：与患者收住入院后采用非高敏方法检测10～12 h后的肌钙蛋白水平相比，利用高敏方法对患者于就诊时进行检测的方案性价比更高。但欧洲心脏病学会（ESC）指南最近更新指出依赖单一阈值进行AMI排除及诊断在临床应用中仍欠理想［15］。因此，为了减少早期AMI的漏诊，同时最大程度减轻急诊室医疗压力，本研究表明对于急诊就诊的胸痛患者，若单次hs-cTnT水平正常，可留观至胸痛发生5 h再次检测hs-cTnT水平，不升高可排除AMI。对于如何利用hs-cTnT确诊AMI患者一直是目前全球研究的热热点，对于初次hs-cTnT水平正常的胸痛患者，如何动态观察hs-cTnT水平变化以及初次就诊hs-cTnT水平升高如何确诊AMI是我们正进行的另一个研究重点，仍需要更多的前瞻性研究。

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