不同联合治疗方案治疗高频下降型突发性聋患者的疗效比较

徐桂丽 胡德峰 曹祖威 林道冠

1三亚市人民医院耳鼻喉科（海南三亚 572000）；贵州省人民医院2体检中心，3听力中心（贵阳 550002）

突发性聋又称突发感音神经性聋为临床常见疾病，目前本病国内外指南［1-2］均建议进行分型治疗，而所有分型中以中高频下降型和全聋型患者的治疗效果更为不佳［3］，对于此两类分型单独用药往往不能发挥较好疗效，故此需考虑合理的联合用药治疗。而虽然联合治疗方案较多，但其具体的联用依据和相关联用方案的选择依据研究却略显不足，本研究由此出发，提出联合治疗方案的一个初步的选择标准，并将此方案用于2013年12月至2017年5月间医院耳鼻喉科高频下降型突发性聋患者的治疗中，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料参考突发性聋的诊断和治疗指南［1］及纳入排除标准选择2013年12月至2017年5月间在医院耳鼻喉科接受治疗的82例（82耳）高频下降型突发性聋患者作为本次研究对象，患者入院时均接受病史采集、声导抗、耳内镜、纯音听阈等检查，并于必要时进行影像学检查以排除中耳器质性病变，其中男47例，女35例，平均（41.7±7.9）岁，所有患者进行研究前均告知病情及本次研究流程并签署知情同意书，同时获得院伦理委员会批准。纳入标准：（1）入组患者年龄18～60岁，不限定具体性别；（2）病程在2周内；（3）对于治疗方案中涉及的相关药物无相关禁忌。排除标准：（1）患侧耳存在手术史或者创伤史；（2）存在糖皮质激素、利多卡因等用药禁忌的相关疾病如高血压、糖尿病等；（3）有耳毒性药物使用史、中耳炎或长期噪音接触史。将上述患者分为两组，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），提示样本均衡性良好。见表1。

表1 两组患者的临床资料Tab.1 Patients characteristic of two groups ±s

表1 两组患者的临床资料Tab.1 Patients characteristic of two groups ±s

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组对照组采用同期联合治疗：0.9%生理盐水250 mL+金纳多105.0 mg静脉滴注，连用10 d+1 mg/（kg·d）剂量晨起顿服泼尼松（最大剂量为60 mg），连用3 d，如有效延长2 d+2%利多卡因10 mL静脉滴注，连用10 d。

1.2.2 观察组观察组采用同期联合治疗：1 mg/（kg·d）剂量晨起顿服泼尼松（最大剂量为60 mg），连用3 d，如有效延长2 d+高压氧治疗（国产医用高压氧舱进行高压氧治疗，压力预定为2.5 ata，升压20 min，预定值稳压者面罩吸纯氧60 min，减压30 min，每天1次），治疗10 d+鼓室内激素注射治疗（通过耳内镜下经鼓膜穿刺鼓室内缓慢注射浓度为10 mg/mL的地塞米松1 mL，隔天1次，共5次，嘱患者30 min内禁移动及吞咽以防药物经咽鼓管流失）。

1.3 疗效评价疗程结束后复查受损频率的纯音听阈（2 000～8 000 Hz平均气导听阈），结合《突发性耳聋的诊断和治疗指南（2015）》评价疗效［1］：无效：受损频率平均听力改善＜15 dBHL；有效：受损平均听力提高15～30 dBHL；显效：受损频率平均听力提高＞30 dBHL；痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达此次患病前水平，或达健耳水平。耳鸣、耳闷等并发症状的疗效判定参照文献［3］。

1.4 统计学方法数据均经SPSS 19.0软件分析处理，其中年龄、病程、受损平均纯音听阈等计量资料采用±s表示，符合正态分布的数据采用两组独立样本的t检验，性别、并发症、临床疗效等计数数据采用例数或百分比表示，通过χ2检验进行比较，不良反应率运用Fisher确切概率检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗方案的治疗效果评价治疗后，两组患者受损频率的平均纯音听阈较治疗前均改善明显（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（t=0.680，P=0.698）（表2）；两组治疗方案的治疗总有效率差异无统计学意义（χ2=0.230，P=0.816），但痊愈率方面观察组较对照组更好（χ2=2.05，P=0.040）。见表3。

表2 两组患者治疗前、后受损频率平均纯音听阈及组间听力改善情况Tab.2 The average frequency of pure tone hearing valve and hearing improvement between the two groups before and after treatment x ± s，dBHL

2.2 两组治疗方案患者耳鸣、耳闷等并发症状的疗效比较两组治疗方案伴发耳鸣、耳闷患者的总有效率经比较差异无统计学意义，见表4。

2.3 不良反应分析两组患者在治疗期间未见明显不良反应，观察组患者行鼓室注射治疗多存在一过性耳痛及眩晕，1例患者出现耳痛不适，但休息后均自行缓解，无需特殊处理。

表3 不同治疗方案患者的听力恢复情况Tab.3 Hearing recovery in patients with different regimens 例（%）

表4 不同治疗方案患者的并发症恢复情况Tab.4 Recovery of complications in patients with different treatment regimens 例（%）

3 讨论

突发感音神经性聋属于突发性的不明原因性疾病，血管栓塞或血栓形成、血管纹功能障碍、内耳血管痉挛、膜迷路积水以及毛细胞损伤等均被认为与其发病相关［4］，因此虽然国内外提出的治疗方案较多，但真正被认可的治疗方式确极少。目前高频下降型突发性聋认可度较高的发病机制被认为可能与毛细胞损伤、基膜上离子通道的异常分布及耳蜗螺旋器缺血、缺氧性损伤相关［5］，而人体内毛细胞损伤目前认为是不可逆的［6］，故而其在突发性聋的众多分型中被认为是治疗难度较大的一类。国内一项多中心研究显示［7］，所提出的治疗方案中最优的联合治疗方案其治疗总有效率也仅为68.33%，故针对此类疾病急需优选出一些合理的联合治疗方案。

目前针对突发性聋这类不明原因性疾病治疗中“shotgun”疗法应用较广，如：STRAUBE等［8］结合“shotgun”疗法的多靶点治疗思路用于头痛治疗，结果显示联合组要明显优于单独用药组；而在突发性聋治疗中，也有学者进行过“shotgun”治疗思路的尝试，但结果显示其疗效并不比鼓室内注射糖皮质激素治疗更优［9］，查阅该方案可发现其选择的几种治疗方式缺乏一定纳入标准和原则，药物间是否存在干扰并不可知。目前国内2015年指南中推荐的激素、利多卡因、金纳多联合治疗方案也属于“shotgun”治疗方案中的一种，但指南中并未提及其明确的选择依据。“Shotgun”治疗仅是一个治疗思路，其实质为一个集合多种治疗方式的联合治疗方案，为保证治疗准确性，有必要对纳入的治疗方式进行一定优选。笔者由此提出了4条“shotgun”治疗方案的参考建议，以下就本次高频下降型突发性聋治疗为例进行展开：（1）纳入的治疗方式需为各国指南中作为推荐方案或者备选（挽救性）方案；（2）尽量排除指南中明确拒绝的治疗方案；（3）根据前2步所纳入的治疗方式，查阅是否有国内外联合用药较高水平的相关RCT研究报道或是有相关联用治疗方面的循证医学依据，以确保所纳入综合治疗方案无相互冲突，且最好是作用机制不同的治疗方案，否则，需进行一定基础研究确认联合用药安全后方可尝试治疗；（4）确定综合治疗方案后，建议先结合临床经验先小范围尝试，期间需严密观察患者疾病进展和身体各项指标的逐步研究思路。结合上述思路，笔者由步骤1、2（结合国内、美国及德国突发性聋诊疗指南）纳入全身糖皮质激素、鼓室内局部注射糖皮质激素和高压氧3种治疗方式，且经查上述几种治疗方式两两联合治疗在国内外均有较多的临床治疗案例［10-11］，同时部分文献提及了3组方案联合治疗突发性聋的思路［12］，其联合用药已具备一定安全性，在确保患者无用药禁忌时可考虑综合治疗，故而最终确定全身及局部糖皮质激素用药联合高压氧治疗为观察组的治疗方案。

本次研究结果显示，观察组方案的治疗总有效率与国内指南推荐的治疗方案（激素、利多卡因、金纳多联合治疗）差异无统计学意义（P＞0.05），而其痊愈率则比其更优，同时在耳鸣、耳聋等并发症、用药安全性方面并无明显差异，以上结果提示，经本文提出的选择标准入选的联合治疗思路与指南所提出方法疗效上具备非劣性，其综合作用机制可能为：全身糖皮质激素通过与分布在内耳螺旋韧带、Corti器和血管纹的受体结合，减轻内耳炎性反应，防止耳蜗缺血缺氧性损伤，维护耳蜗的正常功能起效；而高压氧治疗是通过增加缺血很敏感的组织（耳蜗）的局部氧分压，进而减轻缺血-再灌注和自由基对耳蜗的损伤，减轻缺氧和水肿、增强机体对感染和缺血的宿主反应［13］而发挥治疗作用。国内一篇突发感音神经性聋的Meta分析显示［14］，高压氧联合药物治疗相比单独激素治疗可发挥更好的疗效；而鼓室内给药可不经过血-迷路屏障而直接由圆窗膜吸收、扩散入耳，可有效解决全身激素用药后靶向部位治疗浓度低问题，使得内耳中的药物浓度达到较高水平，且相比耳后注射对于高频突发性聋患者效果更佳［15］，全身副作用小，不需逐渐减量即可停药，依从性较高。将3种治疗方式联用一方面通过局部激素用药使得药物以最短时间达到更高浓度，而通过全身用药与更多激素受体结合而发挥综合疗效，同时通过药物与非药物作用（高压氧治疗）这种多维度方式发挥更好的治疗效果。

综上所述，激素联合高压氧治疗方案治疗高频下降型突发性聋疗效较好，且可有效缓解患者耳鸣、耳闷并发症，用药相对安全，为治疗高频下降型突发性聋疾病提供一个可能的治疗新思路，此外本次研究提出的联合疗法的纳入治疗思路对于不明原因性疾病联合治疗方案优选可提供一定参考。需指出的是，本文仅对笔者所提出的符合选入标准的联合治疗方案与指南所提治疗方案对高频突发性聋患者的影响进行考察，本方案是否可以继续优化以及具体治疗方案对患者毛细胞的影响及相关作用机制还需继续跟进，同时研究样本量尚显不足，仍缺乏多中心大样本研究确认疗效。

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