美沙芬治疗脑梗死后强哭强笑综合征30例

钟建斌 李协 钟思敏 陈炽邦 张世军 吴巧利 潘丽师

广州市增城区人民医院（中山大学附属博济医院）神经内科（广州 511300）

“强哭强笑”是脑梗死常见的并发症之一，是和自身感受非一致的异常情感表达。而症状出现时往往表现出过度的感情色彩，给患者家庭及本人带来巨大的心理阴影和思想负担，长时间的反复发作，容易给患者造成自卑感，严重干扰患者的正常生活和病情康复。国内应用美沙芬治疗强哭强笑综合征的报道较少，本研究应用美沙芬治疗脑梗死并强哭强笑综合征取得了确切疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年5月至2016年10月我院神经内科住院的60例脑梗死后强哭或（和）强笑发作患者。所有患者符合全国第四届脑血管病学术会议拟定的各类脑血管病诊断标准。其中男38例，女22例；年龄43～83（60.3±10.2）岁；病变部位：双侧基底节区梗死20例，脑干梗死5例，额叶、颞叶梗死7例，多发腔隙性脑梗死17例，多发脑梗死（包括额、颞、枕、基底节区、脑干）11例。其中强哭者52例，强笑者8例。

1.2 纳入病例标准（1）经头颅CT或（和）磁共振成像确诊为脑梗死；（2）生命体征平稳；（3）无认知功能障碍；（4）卒中次数、强哭或及强笑发生的病程长短均不限；（5）患者或家属知情同意。

1.3 排除病例标准（1）依从性差，不能配合治疗者；（2）不愿接受治疗者；（3）有原发或者继发精神疾病者；（4）有癫痫病史者；（5）对美沙芬过敏者；（6）最近2周有服用精神病药物者；（7）脑出血患者；（8）既往有痴呆者；（9）合并严重的心、肺并发症者。

1.4 治疗方法所有脑梗死患者均给予抗血小板聚集、调脂、调控血压、改善侧支循环、抗自由基、防治并发症、康复等处理。对照组给予盐酸氟西汀（礼来苏州制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20160029）20 mg/d，治疗组给予氢溴酸右美沙芬（广州白云山光华制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H10900005）15 mg/次，3 次/d，两组治疗30 d。

1.5 观察指标及疗效标准（1）采用MOORE等［1］研发的神经病学研究中心-情绪不稳定性量表（the center for neurologic study lability scale，CNSLS）于治疗前和治疗后30 d分别进行评定。（2）采用日常生活能力量表（Barthel index，BI）评定日常生活活动能力。（3）监测所有患者用药时出现副作用并记录。

1.6 药物不良反应治疗组患者治疗过程中有1例出现严重的剥脱性皮炎，3例偶有恶心、胃肠不适，1例自感头昏不适，4例治疗过程中出现夜间入睡困难，经治疗后都得以改善。而对照组患者治疗过程中，有5例出现自感头昏不适，4例出现恶心、胃纳差，2例出现睡眠障碍。

1.7 统计学方法所有计量数据以±s表示，计数资料以频数表示。采用SPSS 17.0统计软件进行据分析。两组比较采用t检验，双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CNS-LS量表评分比较治疗组的CNS-LS评分于治疗后30 d较治疗前有显著改善（P＜0.01），对照组CNS-LS评分于治疗后30 d较治疗前未见显著改善（P＞0.05）。同时，与对照组比较，治疗组CNS-LS评分于治疗后30 d也有显著改善（P＜0.01）。见图1。

2.2 BI指数比较两组治疗前与治疗后30 d BI指数比较均有明显差异（P＜0.05），而两组治疗后30 d BI指数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见图2。

图1 两组治疗前后CNS-LS评分比较Fig.1 Comparison of CNS-LS scores before and after treatment in two groups

图2 两组治疗前后的BI指数比较Fig.2 Comparison of BI before and after treatment in two groups

3 讨论

强哭强笑是一种情绪控制失调，其主要的临床特征为频繁出现短暂而又剧烈的不能随意控制的哭泣和（或）笑。有学者报道脑卒中后强哭、强笑的首次脑卒中发病率为15%，脑卒中后2个月的发病率为25%［2］。关于脑梗死后强哭强笑的发病机制尚不十分清楚。WILSON［3］提出“去抑制”或“释放”假说，他认为该综合征的解剖基础是失去了随意性的、大脑皮质对负责调节哭笑（面部-呼吸功能）的脑干中枢的控制，这种大脑控制的丧失导致了情绪表达和主观情绪体验的分离。而PARVIZI等［4］即提出一个关于“强哭强笑”的另一种机制，他们认为从高级皮质联合区到小脑的神经通路负责对哭笑反应进行调节，损伤皮质-小脑之间的联系或者损伤小脑与产生情绪反应的效应器部位（运动皮质或脑干）之间的联系，都会破坏小脑对情绪表达的调节，从而产生“强哭强笑”综合征。也有学者提出，由于病变破坏了中脑/脑桥中缝核团内的5-HT经元及其上行传导通路，使得可利用的5-HT减少而导致强哭强笑的发生［5］。本研究显示，治疗组应用美沙芬后，症状明显改善，而美沙芬作为σ-1受体激动剂，提示强哭强笑与σ-1受体通路有关。

20世纪80年代，科研人员发现大脑中的美沙芬具有明显活性，之后科学家将右美沙芬和奎尼丁组成的一种复方药物应用于临床治疗不可控制的哭笑等行为发作获得成功。HAMMOND等［6］在研究中发现，使用美沙芬和奎尼丁的结合制剂30 d能够有效、安全地改善肌萎缩性侧索硬化的“强哭强笑”。而在随后的国际多中心STAR试验［7］研究指出，不同剂量的奎尼丁与美沙芬结合剂治疗强哭强笑，结果提示CNS-LS这个次要终点，以及验证的强哭强笑的频率和严重度都减少。目前我国还没有相类似的复方药物。本研究旨在探讨增加美沙芬单药浓度治疗强哭强笑疗效，研究显示，治疗组患者经美沙芬治疗后能够有效地改善脑梗死后的强哭强笑症状，并且能明显降低强哭强笑发作频率，而CNS-LS量表评分也明显优于对照组，两组治疗30 d后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。而本研究在进一步观察中发现，美沙芬治疗强哭强笑的效应常较早出现，病程短的患者效果更好，通常在3～5 d内产生较好效果。吴恺等［8］对31例强哭强笑患者予盐酸氟西汀分散片20 mg/d治疗，观察4周后发现疗效显著。但本研究显示，对照组治疗前后的CNS-SL分数比较未见明显差异（P＞0.05），出现结果差异，可能与病例选择和研究方法不同有关。SCHIFFER等［9］应用SSRIs类抗抑郁药物治疗强哭强笑综合征也发现其疗效有限。虽然，本研究提示，单用美沙芬在减少或消除强哭强笑中也显示出显著效果，但远期效果有待进一步观察。另外，本研究还发现，应用美沙芬30 d后，在有效地改善脑梗死后的强哭强笑症状的同时，也能改善患者的BI指数，两组治疗后30 d BI指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究表明，强哭强笑会出现无法预期的、不能控制的哭笑，不是患者情绪真实的表达，直接影响患者的生存质量［10］。至于美沙芬在控制强哭强笑综合征的同时，能提高患者的生存质量，其机制有待进一步研究。

总之，虽然美沙芬在治疗脑卒中后强哭强笑综合征有显著疗效，但在应用美沙芬时，个别患者出现严重的剥脱性皮炎、肝功能异常等副作用，提醒用药时注意监测药物的副作用。

［1］MOORE S R，GRESHAM L S，BROM BERG M B，et al．A self report measure of affective lability［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，63（1）：89-93.

［2］刘永珍，楼小琳，朱健，等.脑卒中后病理性哭笑与抑郁症的关系［J］.中国康复理论与实践，2008，14（1）：60-61.

［3］WILSON S A K.Some problems in neurology II：Pathological laughing and crying［J］.J Neurol Psychopathol，1992，16（3）：299-333.

［4］PARVIZI J，ARCINIEGAS D B，BERNARDINI G L，et al．Diagnosis and management of pathological laughter and crying［J］.Mayo Clin Proc，2006，81（11）：1482-1486.

［5］吴小琴，刘晓加.卒中后病理性哭笑的研究现状［J］.中国卒中杂志，2012，7（9）：721-725.

［6］HAMMOND F M，ALEXANDER D N，CUTLER A J，et al．PRISM II：an open-label study to assess effectiveness of dextromethorphan/quinidine for pseudobulbar affect in patients with dementia，stroke or traumatic brain injury［J］.BMC Neurology，2016，9（16）：89.

［7］PIORO E P，BROOKS B R，CUMMINGS J，et al.Safety，tolerability，and efficacy results trial of AVP-923 in PBA investigators.Dextromethorphan plus ultra low-dose quinidine reduces pseudobulbar affect［J］.Ann Neurol，2010，68（5）：693-702.

［8］吴恺，龚涛.氟西汀对脑卒中后强哭强笑的治疗作用［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2004，11（4）：232.

［9］SCHIFFER R，POPE L E.Review of pseudobulbar affect including a novel and potential therapy［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2005，17（4）：447-454.

［10］田莹，李玉岭.氯米帕明治疗脑卒中后强哭强笑的疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（20）：95.