内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床观察

吴以龙 黄丽静

(福建中医药大学附属福鼎医院消化内科，福鼎市 355200)

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，占上消化道出血原因的10%～30%，也是其主要的死亡原因之一，死亡率高达20%～50%[1-2]。食管胃底静脉曲张的治疗方法有药物的联合应用、经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS) 、内镜下食管曲张静脉套扎术(EVL)及硬化剂注射术(EIS)等[3]，其中内镜下治疗已经成为食管胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗方案[4-5]。我院自2007年开展食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜下治疗，包括硬化剂、组织胶注射，静脉套扎等，取得了满意的疗效，现将药物治疗和内镜治疗的效果作观察比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2016年12月我院收治的食管胃底静脉曲张破裂出血患者360例，均为首次发生食管胃底静脉曲张破裂的急性出血患者，根据治疗方式的不同，将其分为A、B两组。A组188例，其中男120例，女68例；年龄25～85(56.5±12.4)岁。B组172例，其中男111例，女61例，年龄24～80(55.7±12.8)岁。两组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均无其他基础疾病，内镜下静脉曲张程度均表现为重度，Child-Pugh评分均为B级。

1.2 方法

1.2.1 A组 内科药物治疗包括上消化道出血的急性期治疗以及非出血期的维持治疗，主要以降低门脉压力及抑酸为主，主要药物为奥曲肽注射液(善宁)，25～50 μg/h静脉推注，埃索美拉唑注射液(耐信)40 mg，每6～8 h静脉推注1次。

1.2.2 B组 内镜治疗可用于止血及有效预防再出血，主要包括食管曲张静脉套扎术及硬化剂注射、胃底曲张静脉组织胶注射。内镜是Olympus GIF H260，套扎器使用的是COOK 6环套扎器，硬化剂为聚桂醇注射液，组织胶为医用胶。在具体操作过程中，根据患者曲张静脉严重程度及可疑出血部位选择行内镜下治疗的方法。

1.2.2.1 内镜下硬化剂治疗(EIS) 注射硬化剂后可减轻静脉曲张的程度，从而达到止血及减少曲张静脉再出血风险。使用聚桂醇注射液，术者根据患者内镜下的具体表现给予曲张静脉旁注射、曲张静脉内注射及曲张静脉旁+曲张静脉内联合注射等方法。接受内镜下硬化剂治疗15例，其中曲张静脉旁注射3例，其余为曲张静脉内注射或曲张静脉旁+曲张静脉内联合注射。

1.2.2.2 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 术者先行胃镜检查了解食管胃底静脉曲张情况，确认可行食管静脉套扎术，遂将6环静脉套扎器与胃镜相连，选择食管曲张静脉红色征明显处，在贲门上方2 cm以上的部分自下而上螺旋式上升进行套扎，每次套扎以4～6环为宜[6]。套扎部位随着时间的推移逐渐出现缺血性坏死及急性无菌性炎症，最后套扎处橡皮圈脱落形成浅溃疡或瘢痕，最终使静脉曲张程度减轻或曲张消失，达到止血和预防再出血的目的。B组共83例行内镜下食管曲张静脉套扎术。

1.2.2.3 组织胶注射治疗 B组74例患者行胃底曲张静脉组织胶注射治疗。术者进镜至胃底可见重度曲张静脉，采用聚桂醇联合组织胶的注射方法，于曲张静脉内先后快速注入3～6 mL聚桂醇、2 mL组织胶、2～3 mL碘化油，注射后可见曲张静脉变白，即迅速退针，予针鞘压迫数秒钟后观察注射点有无渗血，最后确认注射静脉是否实变。

1.3 观察指标 首次治疗后对两组患者予临床、电话随访6个月，分别观察急性止血率(24 h内无活动性出血)、再出血率(第一次止血后再出血)、病死率(患者在随访期间因出血而死亡)、再住院率(随访期间因再出血再次住院)等指标。其中临床上判断活动性出血或再出血可通过以下几种情况：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血仍无明显改善，或暂时好转后再次加重；补液量及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；复查血常规提示血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积持续下降，网织红细胞计数继续增高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

A组共188例，抢救成功148例，因经济原因放弃后期治疗自动出院40例，随访期间共死亡34例；B组共172例，抢救成功147例，因经济原因放弃后期治疗自动出院25例，随访期间共死亡8例。

A组急性止血率低于B组，再出血率、病死率、再住院率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较 [n(%)]

3 讨 论

临床上对于食管胃底静脉曲张破裂出血，一般先予内科保守治疗，如采用奥曲肽降低门脉压力、质子泵抑制剂抑酸等措施，以维持患者生命征平稳，为急诊胃镜治疗争取时间，降低手术操作风险及并发症的发生率。有资料显示[7]，约40%的患者通过内科药物治疗达到止血目的，但对于出血量较大、出血急的危重患者，急诊内镜下治疗是其首选治疗方案。

食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险，内镜治疗操作简便，对患者损伤小，适应证宽，对肝功能Child C级和伴腹水、黄疸等情况的患者也适用。近年来内镜下治疗颇受患者及医生的欢迎，并逐渐取代外科手术，成为首选方案。本研究中，B组采用EIS、EVL或组织胶注射治疗后，相比于采用内科药物治疗的A组，急性止血率更高，而再出血率、病死率、再住院率均更低。这三种方法各有优缺点，其中EIS中聚桂醇在曲张静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉，达到止血目的。静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮，促进血栓形成、阻塞血管，起到止血及消退曲张静脉的作用，但此方法可能造成异位栓塞。EVL的优点在于并发症发生率低，包括术后出血、轻度吞咽困难，不影响门静脉血流，亦不造成肝功能损害。由于EIS可能出现异位栓塞，而EVL操作简便，疗效肯定，安全性好，已成为食管静脉曲张内镜下治疗的首选方法[8]。组织胶注射液注射入静脉后可与血液发生聚合反应，迅速从液态变为固态，随即硬化成栓子，从而有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。此方法不仅可用于控制急性活动性出血，亦可使曲张静脉消失，从而降低再出血的危险性。该方法安全有效，静脉曲张根除彻底，并发症少，是一种安全有效的治疗胃底静脉曲张的方法[9]。

我们根据具体情况，针对食管静脉曲张，主要采取套扎和(或)硬化剂治疗；针对胃底静脉曲张，主要采用组织胶治疗。实行内镜下治疗的前提应该是维持患者生命征稳定，其次是需要提高内镜下治疗的成功率，减少并发症发生，并要求内镜操作者技术水平成熟、稳定，以保证内镜下治疗的疗效及安全性[10]。采取内镜下治疗+药物治疗对患者更有利，在减少并发症、提高抢救成功率、减少病死率等方面均有较大的优势。

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