经脐单孔腹腔镜与三孔腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎的价值比较

2018-05-10林智远黄志勇刘艺华

微创医学 2018年2期

林智远黄志勇刘艺华

(福建省龙海市第一医院，龙海市 363100)

阑尾炎是临床常见急腹症之一，病情进展迅速，尽早诊断并及时处理有助于提高疗效。目前，手术切除是最常用的治疗方案，且现今内窥镜技术已较为成熟，腹腔镜阑尾切除术在临床应用普遍[1]。传统腹腔镜阑尾切除术主要为多孔术式，而经脐单孔腹腔镜阑尾切除术(TSILA)的优势是能在确保手术效果的基础上进一步减小损伤，因此对患者后期恢复具有积极意义[2]，但学者们对TSILA仍有较多争议。基于此，本研究纳入我院收治的阑尾炎患者120例进行对照分析，以探讨不同腹腔镜阑尾炎切除术式治疗阑尾炎的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2015年1月至2016年12月我院收治的120例阑尾炎患者作为研究对象。纳入标准：经检查确诊为阑尾炎；符合阑尾炎腹腔镜切除术指征；年龄18～75岁；知情同意。排除标准：严重脏器功能不全、合并恶性肿瘤者；其他原发性腹腔疾病者；妊娠期妇女；凝血功能、免疫功能缺陷者；沟通认知障碍，既往精神、心理疾病史者。采用简单随机抽样法分为观察组和对照组各60例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采用LA[3]：常规术前准备，取仰卧位，患者均应用全麻气管插管；于脐上缘作切口穿刺5 mm trocar，建立人工气腹(维持14 mmHg左右)，置入腹腔镜(主操作孔位于左侧髂前上棘与脐连线外1/3交界处10 mm大小的穿刺孔，副操作孔位于脐与耻骨联合连线中点5 mm大小的穿刺孔)，探查腹腔内脏器并沿结肠带找到阑尾，显露阑尾后，离断阑尾系膜血管，游离至阑尾根部并用无损伤抓钳提起以圈套器结扎根部，用超声刀离断阑尾后装入标本套，自切口取出；检查术野无活动性出血后退出器械，妥善关闭切口；术后12 h开始进流食，根据术后疼痛评分判断是否使用镇痛药物。

1.2.2 观察组采用TSILA[3]：术前准备及麻醉同对照组，取脐右下缘切口穿刺5 mm trocar，建立人工气腹(维持14 mmHg左右)，置入腹腔镜；观察孔上缘约3 mm处穿刺5 mm trocar作为主操作孔，下缘3 mm处穿刺5 mm trocar置入抓钳；术中探查、游离阑尾系膜等手术操作同对照组。

1.3 评估标准 ①SPIEGEL睡眠量表[4]：包括睡眠时间、入睡时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉6个部分，得分越高表明睡眠质量越差；②焦虑视觉模拟评分(Avat)[5]：总分0～100分，根据患者主观意愿评分，得分越高焦虑程度越严重；③疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]：总分0～10分，根据患者主观意愿评分，得分越高疼痛越不能被耐受；④切口满意度：以切口满意度分别对切口疼痛、瘙痒、硬度、瘢痕增生及不适感评分，每个部分得分1～5分，得分越低患者满意度越高。

1.4 观察指标比较两组术中出血量、手术时间、下床活动时间、术后住院时间，评估患者术后第2天VAS、Avat和SPIEGEL睡眠量表得分，记录患者术后6个月切口满意度和并发症发生率。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较观察组术中出血量、手术时间、下床活动时间、术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较 (x±s)

2.2 术后第2天疼痛、睡眠状况和负性情绪对比术后第2天，观察组VAS、SPIEGEL睡眠量表和Avat得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 切口满意度对比术后6个月时，观察组切口满意度各项得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后第2天VAS、SPIEGEL睡眠量表和Avat得分对比 (x±s，分)

表4 两组患者切口满意度对比 (x±s，分)

2.4 并发症发生率对比术后6个月时，观察组累计发生切口感染2例，瘢痕重度增生1例，总并发症发生率为5.00%(3/60)；对照组发生切口感染3例，瘢痕重度增生2例，总并发症发生率为3.33%(5/60)。两组并发症发生率对比差异无统计学意义(χ2=0.134，P=0.714)。

3 讨论

腹腔镜切除术现已是阑尾炎的标准治疗方法，LA在临床运用广泛。多项研究发现，TSILA作为一种新的术式安全有效，甚至可取代LA成为阑尾炎的首选术式，多数学者认为TSILA在改善切口美观度上优于LA[7-8]，但大部分研究指标均从手术客观指标入手，对患者主观评价关注较少，而患者主观感受是美观度的一个重要方面。故本研究综合评价客观指标和患者主观印象，以此观察LA与TSILA的应用价值，为临床选用合适的术式提供更多有效证据。

随着手术时间延长，手术创口和内脏器官暴露于空气中的时间也相对延长，而手术时间长是术后切口感染的危险因素之一[9]。对比两组各指标水平，观察组均优于对照组。术中出血量和手术时间降低，说明手术等诊疗措施对患者的医源性损伤更小，能在改善患者治疗体验的基础上缩短术后恢复期，与降低术后感染等风险也有关。而且下床活动时间、术后住院时间缩短可减少患者治疗花费和对其正常工作生活的影响，提高TSILA的经济适用性。从两组患者术后6个月时并发症发生率来看，两组并发症发生率相近，TSILA可获得与LA相同水平的手术安全性，陈莲荣等[10]学者也得出一致结论。故在综合客观指标方面，TSILA治疗阑尾炎更有优势。

本研究发现，术后第2天时观察组患者疼痛、焦虑水平均低于对照组，而睡眠质量则高于对照组，说明TSILA于改善阑尾炎负面情绪方面也能发挥积极作用。手术创伤减小、术后疼痛减轻，一方面减少患者的生理性痛苦，另一方面也可降低患者对伤口和疾病等负面事件的注意和担忧焦虑等情绪；而负面情绪的减少同时又有益于患者放松心态，避免由精神心理因素加重自觉疼痛感。

随着社会发展水平提高，人们对外表美观度要求越来越高，尤其是部分年轻女性，而TSILA因切口在脐周，可被脐孔皱襞所掩盖，获得更满意的美观效果[11]。本研究从不适感和瘢痕增生等常见问题入手，以患者主观印象为标准评估切口满意度，结果显示观察组患者各部分得分均低于对照组，说明TSILA术式改善患者切口状况的效果确切，与刘海龙等[12]的结论相互印证。但也有部分研究者认为TSILA的美观度改善与脐疝风险增高有关[13]，与本研究结论相反。切口并发症不仅与术式相关，还受到施术者实践经验、熟练度、切口长度和术后治疗等因素影响。这提示医务工作者不仅要注重术后患者规范治疗，还要加重手术经验累积。因TSILA为单孔，腹腔镜镜身和操作器械可活动幅度较狭小，要求施术者与助手配合默契度更高。

本研究限制于样本量和观察时间，未能评估本组患者远期预后状况，但一项随访4年的TSILA研究证实其与LA在控制并发症发生率方面效果类似，且具有更高的切口美观度[13]。

综上所述，应用TSILA的阑尾炎患者术中、术后各指标水平均更优，且康复期更短，术后疼痛和焦虑程度更轻，患者切口满意度更高。

[1] 张弦,徐继宗,付广,等.腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2015,15(9):798-800.

[2] 尹高平,李贺,栾晓鹏,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的方法及技巧:附68例报告 [J].腹腔镜外科杂志,2015,20(3):223-225.

[3] 徐宁,王元杰,刘贵远,等.经脐自制单孔腔镜与三孔腹镜阑尾切除手术的比较[J].徐州医学院学报,2017,37(5):319-321.

[4] 严晓丽.改进型SPIEGEL量表的效度分析[J].成都医学院学报,2012,7(3z):524-525.

[5] 杨溯威,夏燕飞,黄浩.麻醉前视频宣教对全麻患者麻醉信息获取、术前焦虑及麻醉满意度的影响[J].浙江医学,2015,37(4):314-316.

[6] 沈亮,胡湘,李浪平,等.PainVision法与视觉模拟评分评估腹腔镜疝修补术术后疼痛程度的相关性[J].上海医学,2016,39(6):336-339.

[7] 刘海龙,曾和平,林谋斌,等.单孔与传统三孔法腹腔镜阑尾切除术治疗成人急性阑尾炎的随机对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(7):536-540.

[8] 康健,张东东,武云鹏,等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾切除术的对比研究[J].现代中西医结合杂志,2016,25(19):2100-2102.

[9] 成昌霞,周学颖,李福玮,等.手术时间对手术切口感染影响的研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(5):1111-1112,1123.

[10] 陈莲荣.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的手术配合及其护理方法分析[J].结直肠肛门外科,2015,21(S1):148.