神经内镜与显微镜在高血压颅内血肿治疗中的对比研究

韦云锐 韦承生

(广西河池市中医医院，河池市 547300)

高血压性脑出血因病情进展迅速、凶险等，具有较高的致死率和致残率，对患者身体健康和生活质量造成严重影响。高血压脑出血后颅内血肿将导致颅内压升高、脑组织坏死、脑积水等情况，危及患者生命。手术快速清除颅内血肿、降低颅压是治疗该病的主要方式。传统开颅术虽可有效止血及降低颅压，但创伤较大、失血较多、易继发感染等情况已无法满足人们日益增长的微创、安全等需求。随着医疗技术的发展，显微镜、神经内镜等技术在该疾病中得到了广泛应用[1]。对此，本研究观察神经内镜、显微镜在高血压颅内血肿清除术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2014年2月至2017年2月收治的146例高血压颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析，其中接受神经内镜血肿清除术的78例患者为研究组，接受显微镜血肿清除术的68例患者为对照组。纳入标准：有高血压病史并符合脑出血诊断标准[2]；经CT等影像学证实为幕上出血；年龄25～70岁；自愿签订知情同意书。排除标准：出血位置较深及脑干功能衰竭者；重要脏器功能不全或一般情况差者；脑梗死、颅脑外伤等其他因素致脑出血者：发病>48 h者；精神智力障碍者。其中研究组男47例，女31例，年龄(55.61±11.09)岁，血肿体积(38.57±7.22)mL，格拉斯哥昏迷评分(GCS)[3](7.91±1.59)分。对照组男38例，女30例，年龄(57.18±12.11)岁，血肿体积(39.16±7.51)mL，GCS(7.89±1.56)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均于全麻后取平卧位。

1.2.1 研究组 内镜导引器穿刺位置选择为避开皮层重要功能区的CT血肿最大层面处，于穿刺点作3 cm左右直切口，切开皮肤、肌肉，用铣刀在颅骨作直径2～3 cm骨窗；十字剪开硬脑膜，局部皮层电凝穿刺，以带鞘芯镜鞘穿刺血肿腔达理想穿刺深度后缓慢拔除鞘芯，置入KARL STORZ公司30°硬质观察镜，观察血肿情况；以吸引器、活检钳等工具清除血肿，据出血严重程度选择明胶海绵压迫止血或电凝止血，覆盖止血纱布，放置引流管，缝合皮肤。

1.2.2 对照组 以CT图像确定并作5 cm斜切口于患侧外侧裂露骨投影线，翼点入路，弧形剪开蝶骨嵴周硬脑膜，将侧裂池蛛网膜于显微镜下挑开并释放脑脊液，将外侧裂向两侧及深部分离至岛叶皮层显露后，切开岛叶深达血肿腔，用脑棉贴敷在脑组织上，吸引器管清除凝血块，血肿腔壁由浅入深覆盖脑棉，保护两侧血管，清除血肿后取出，据出血严重程度选择明胶海绵压迫止血或电凝止血，覆盖止血纱布，放置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处置 两组患者术后均送入神经外科重症监护病房，给予常规治疗。

1.4 观察指标 观察手术情况(术中出血量、血肿清除率、手术时间)、术后3d恢复情况(再出血率、水肿体积、GCS)。3个月后随访评估疗效，以日常活动能力评分(ADL)[4]为依据，按日常活动能力恢复程度完全恢复(Ⅰ级)、部分恢复可独立生活(Ⅱ级)、需人帮助(Ⅲ级)、卧床但意识尚存Ⅳ级、植物生存(Ⅴ级)。Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ级、Ⅴ级或死亡为预后不良。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 研究组术中出血量、手术时间均少于对照组，血肿清除率高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术后3 d恢复情况比较 研究组术后3 d再出血率、GCS评分低于对照组，水肿体积小于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 随访结果比较 研究组总有效率为85.90%，明显高于对照组的67.65%；研究组预后情况明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(u=6.917，P=0.009)。见表3。

表1 两组患者手术情况比较 (x±s)

表2 两组患者术后3 d恢复情况比较

表3 两组患者随访结果比较 [n(%)]

3 讨 论

颅内血管管壁易受高血压的影响出现淀粉样、玻璃样等形式的变性，病变后血管弹性减弱，在血压急剧升高时可能出现破裂出血。研究显示，脑出血30 min后即形成血肿，3 h左右则出现周围水肿，进而造成脑组织坏死，危及患者生命[5]，而血肿清除术可快速、有效地改善上述症状。

显微镜血肿清除术以CT充分观察脑内血肿情况，根据到达血肿部位最短路的安全路径选择手术入路方式，在保证疗效的同时尽可能减少损伤，对改善患者预后有一定帮助[6]。显微镜也可为医师提供良好术野，利于血肿的有效清除，减少对脑组织的损伤。陈轩等[7]将传统开颅术与显微镜血肿清除术进行对比研究，结果显示显微镜血肿清除术对于术后脑水肿、生活质量评分及整体预后的改善均优于传统开颅术。但该术式仍有较大创伤，且术野较狭窄增加了血肿清除难度，于手术进展和术后恢复不利。

神经内镜血肿清除术，医师于术前可通过CT图像观察血肿情况，从而可针对患者具体情况制定个性化的治疗方案，以合适的穿刺点直达血肿部位。深部照明、全景视野是神经内镜的主要优势，有利于医师完成对血肿的精确清除，有效改善血肿神经、周围组织引起的脑组织坏死、周围水肿等不良情况[8]。而显微镜视野呈管状，在较小操作空间中仅能提供有限视野，具有较多视野死角，难以做到有效清除。同时，神经内镜血肿清除术创伤较小，明显减少了术中出血量，显微镜血肿清除术创伤较大，失血量较多，并易污染镜面，影响视野。术野较差将使医师操作具有盲目性，阻碍手术进程，在操作深部区域时更容易引起严重并发症。此外，神经内镜血肿清除术中术野开阔清晰，可有效减少血肿死角，增加血肿清除率，并提升了医师操作的准确性，减少对周围脑组织的牵拉。血肿的清除可有效降低颅内压，又因手术对周围组织牵拉的减少可降低脑组织损伤，有利于患者术后恢复。不仅如此，神经内镜血肿清除术中，麻醉及呼吸机使用的时间也将随手术时间缩短而缩短，可减少呼吸系统或颅内感染、术后认知障碍等并发症的发生风险。本研究中，行神经内镜血肿清除术的研究组患者手术情况、术后恢复情况及预后均优于行显微镜血肿清除术的对照组，推测与神经内镜血肿清除术创伤较小，神经内镜可通过为医师提供清晰开阔术野提升血肿清除率、减少手术创伤等因素有关。印晓鸿等[9]研究也发现，神经内镜血肿清除术具有减少术中对脑组织的牵拉、手术时间短、术中失血少等优势，并可改善患者神经功能，与本研究基本一致。

综上所述，神经内镜血肿清除术相对于显微镜在高血压颅内血肿患者治疗过程中具有创伤较小、术野清晰开阔等优势，可提升血肿清除率、减少手术创伤，对改善手术情况、促进患者术后恢复有一定帮助，于改善患者预后有重要意义。

[1] 谢国强,师 蔚,陈尚军,等.3D-slicer软件在高血压脑出血神经内镜微创手术治疗的应用价值[J].中国微侵袭神经外科杂志,2017,22(3):109-111.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

[3] 霍永生,许守明.老年大面积脑梗死患者凝血功能与GCS、GOS评分的关系[J].中国老年学杂志,2013,33(4):910-911.

[4] 曾 冉,王飞红,袁邦清,等.高血压脑出血不同手术方式及手术时机的比较[J].广东医学,2016,37(3):393-396.

[5] 彭 伟,仁 民,邓义春,等.显微手术治疗高血压脑内血肿的临床效果及影响因素分析[J].实用临床医药杂志,2017,21(7):110-111.

[6] 汪 雷,苏传平,范新娟,等.显微镜下经外侧裂入路手术治疗高血压性脑出血的临床疗效[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(2):93-95.

[7] 陈 轩,申明峰,姚宏伟,等.小骨窗显微治疗高血压基底节区脑出血的疗效观察[J].中国医师杂志,2014,16(4):543-545.

[8] 谢国强,郭振宇,师 蔚,等.低成本增强现实技术在高血压脑出血神经内镜治疗中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2017,16(3):221-224.

[9] 印晓鸿,王远传,唐晓平,等.神经内镜与显微镜在高血压脑内血肿手术治疗中的对比研究[J].重庆医学,2016,45(26):3697-3699.