自体血液回收在急诊大出血外科的应用效果▲

许尹丽 何雪明 何文评 阮华辉

(广西桂平市人民医院麻醉科，桂平市 537200 )

据统计，近年来创伤急救手术中 32.6%～59.5% 的患者死于失血性休克[1]。基层医院急诊大出血的患者常因出血量大、迅猛、配取血耗时长、血液资源相对紧张而延误了抢救的最佳时机，甚至因严重缺血而出现多器官功能障碍，延长患者ICU停留时间，增加患者的住院费用，严重的可导致患者死亡；而大量输异体血，则可使输血相关并发症的发生率增加，同时也增加患者凝血功能障碍发生率。我院采用BW-8100A 型血液回收机对144例急诊大出血患者进行血液回收、回输，可缩短重要脏器缺血时间，减少相关不良反应，提高抢救的成功率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月至2015年10月本院144例急诊大出血患者，男76例，女68例；年龄15～64岁；ASA Ⅲ～Ⅴ级；出血原因：脾破裂34例，肝破裂38例，肝、脾破裂10例，肠系膜动脉出血8 例，异位妊娠大出血54例。其中有5例出血患者因术野血液被粪便、胃内容物污染剔除本研究，共有139例患者血液经洗涤后均及时回输给患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均选择气管内插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑(力月西，江苏恩华药业股份有限公司)0.05 mg/kg，依托咪酯(福尔利，江苏恩华药业股份有限公司)0.1 mg/kg，芬太尼(宜昌人福药业有限公司)2 μg/kg，罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)0.1 mg/kg，术中维持采用1%异氟醚(怡美宁，山东科源制药有限公司)吸入，芬太尼分次静脉注射，苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司)持续泵入，并根据生命体征情况调整泵注速度。所有患者均进行有创动脉、深静脉穿刺置管术。

1.3 材料 采用国产 BW-8100 A型血液回收机及一次性血液回收耗材(北京万东康源科技开发有限公司)。

1.4 方法 术中使用 BW-8100 A型血液回收机，利用负压吸引将术野中出血吸入储血罐内，在吸引双管前端，使用肝素钠抗凝液(肝素 12 500 IU ∶500 mL生理盐水)，在储血罐内以 1 ∶5 的比例与回收血液混合(上述肝素钠抗凝液预充100 mL湿润储血罐)，产生抗凝作用后，经过储血罐内多层过滤，然后进入回收罐内，经离心、净化、清洗，将清洗液、抗凝剂、血浆、细胞碎片等分流到废液袋中，最后浓缩红细胞排入血袋内，通过输血器回输给患者(必要时使用滤白器)。

1.5 监测及观察指标 桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)，并连续监测心率(HR)、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压、尿量、血氧分压(PO2)、乳酸。同时监测患者入室时(T0)、洗涤悬浮红细胞时(经过滤、清洗、离心等所得)、回收血液回输后出室时(T1) RBC、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)值、血培养情况；随机抽取其中20份洗涤悬浮红细胞(A组)与20份库存悬浮红细胞(B组)行RBC、Hb、HCT、K+、Ca2+比较。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件包分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，前后自身对照采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 输血情况 139例患者共回收浓缩红细胞80 826 mL，平均每例回收原血(包括部分冲洗液)1 830 mL，最大回收量为9 000 mL，最少回收量为600 mL，经离心、净化、清洗后获得血细胞压积平均为43%的洗涤浓缩红细胞，折合正常血(红细胞压积 40%)86 887 mL，均在术中回输给患者。其中14例患者出血量大，速度快，使用血液回收机及时将失血离心、净化、清洗后回输给患者，补充血液维持血压正常，均顺利完成手术，降低了异体血的输入，避免大量输异体血相关不良反应及术后并发症，提高了抢救成功率。除2例患者因车祸外伤致下腔静脉破裂、肝脏严重破裂，术中短时间内难于行血管修复术导致死亡外， 其余137例患者均顺利转入ICU或PACU继续下一步治疗。

2.2 各时点测定的循环变化情况 术中经血液回输处理后，T1时患者HR、乳酸减少，MAP、尿量、PO2升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 自体血回输过程中循环指标变化 (x±s，n=139)

2.3 自体血回输过程效果评价指标比较 患者回自体血后，HCT、Hb升高，PL减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 139例患者自体血回输过程效果评价指标比较 (x±s，n=139)

2.4 20份洗涤悬浮红细胞(A组)与20份库存悬浮红细胞(B组)比较 与A组比较，B组K+含量明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 洗涤悬浮红细胞与库存悬浮红细胞质量指标比较 (x±s)

3 讨 论

3.1 术中自体血液回收回输的必要性 随着医疗技术水平提高，复杂疑难手术的开展，创伤等出血性疾病的高发，尽管无偿献血以逐年15%的速度增长仍然无法满足临床用血需要，临床血液需求远远大于供给，充分利用患者自身血液十分必要。大量研究[2-5]证明自体血液回收回输有突出优越性：①保护血液资源，缓解“血荒”压力。②不需要定血型及交叉配血，节约时间，短时间内红细胞回归循环，恢复组织器官有效氧供，大大提高急诊大出血手术抢救的成功率。③避免经血源性传播疾病的风险。④解决稀有血型、宗教人士的供血问题。⑤避免大量输注库存异体血液引起凝血等问题。

3.2 紧急大出血手术回收回输自体血液的安全性 回收术野红细胞并保留红细胞携氧/释氧功能是血液回收回输最重要的目的。回收式自身输血是过滤、离心分离、清洗所回收的术野血液，将其中大的组织碎片和凝血块、血浆成分有效去除掉，运用抗凝剂对血红蛋白、纤维蛋白原降解产物、血小板激活和溶解产物等进行游离，将补体产物、血细胞碎片等激活分离，从而得到浓缩红细胞，其压积在 45%～65%之间[6]。这与本研究中洗涤悬浮红细胞HCT(49.55±6.32)基本一致。大量研究表明乳酸、尿量、CVP、BE反映组织灌注，特别乳酸是敏感指标。高乳酸血症被认为是严重的循环衰竭和休克的标志，它能显著增加患者的术后死亡率[7]。本研究中大出血患者回输自体血液后的组织灌注动态观察指标(MAP、HR、尿量、PO2、乳酸)与回输前比较有明显改善(P<0.05)，差异有统计学意义，生命征指标MAP、HR较前平稳，尿量增加，静脉血乳酸下降明显，静脉血PO2上升。田鸣等[8]研究发现回收自体血液2，3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷含量均高于库血，具有较高携氧能力。同时车辑等[9]研究发现与静脉血相比，放置0 h的红细胞2，3-DPG与G-6PD活性明显高于静脉血(均P<0.05)。放置6 h后的回收红细胞携氧能力不如静脉血。建议放置6 h的回收红细胞不要回输。如有必要需放置4℃专用冰箱保存。红细胞代谢活动等需要消耗大量能量，同时产生有毒产物。随着温度的降低，红细胞的代谢逐步减慢，直至趋于停止。低温环境下，红细胞内能量代谢的重要产物ATP以及2，3-DPG下降变得缓慢，有利于维持红细胞膜 Na+-K+-ATP酶的运转，维系红细胞正常静息生理的双凹圆盘状，使外力对红细胞的破坏作用减小，延长红细胞在体外的生存，减小红细胞在回收过程中的破坏，提高了红细胞的回收率。杨凌霄等[10]研究发现红细胞在体外所处的环境以及洗涤和保存的温度直接影响回收红细胞的质量。使用4℃低温洗涤和保存的术中回收的自体血液， 红细胞回收率更高，可以更好地保持生理状态， 使其变形性良好。和手术之前入室时相比，本研究中回输洗涤悬浮红细胞后静脉血中的 PO2明显较高，这与高折益彦等[11]的研究结果相似。本研究中回输洗涤悬浮红细胞后及之前适当扩容尿量明显增多，动态监测静脉血乳酸持续有效下降或不升，均表明组织得到有效灌注、急性贫血得以纠正。以上证据证明紧急大出血手术回收、回输自体血液是安全、有效的。

3.3 自体血液回收回输注意事项 ①回输洗涤红细胞悬液人们更多顾虑其对凝血功能的影响。有研究表明虽然回收血中大部分血小板、纤维蛋白原和凝血因子被清除，只要体内部分凝血因子维持正常值的30%，就能维持正常的凝血功能。本文患者洗涤红细胞悬液PL(2.68±2.22)几乎可以忽略，但是患者体内PT、FIB在正常范围内。当PT超过正常值的1.5倍或APTT超过正常值的2倍，或输注自体血液超过3 000 mL，必须适当输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。②回收血液综合征。临床上有极少数患者输注自体血后出现血压下降、创面血、气道阻力升高、肺顺应性和氧分压下降、ETCO2升高和肺水肿的表现，谓之回收血综合征。尽管罕见，但是危害很严重。目前发生机理不明确。枸橼酸代替肝素抗凝、回输前预防性使用地塞米松及乌司他丁可以预防其发生或减轻其症状。③电解质失衡。大量出血、快速扩容可以导致低钙、低钠，大量快速输注库存红细胞还可能导致高钾血症、致命性心律失常。本文研究洗涤红细胞悬液与库存悬浮红细胞中HB、HCT、Ca2+比较差异无统计学意义(P>0.05)；但库存悬浮红细胞中K+明显高于回收洗涤悬浮红细胞，差异有统计学意义(P<0.05)。与何开华等[12]研究显示的洗涤红细胞悬液后K+增高、Ca2+降低，血气变化不大的结果类似。回收过程中应控制负压吸引在-100～-150 mmHg左右，避免红细胞破坏致高K+，大量出血(>2 000 mL)时应及时补充适量Ca2+，血气分析动态监测K+、Na+、Ca2+变化。

综上，及时、正确运用血液回收回输技术可维持血流动力学稳定，纠正失血，节约血源和避免输异体血相关风险，对凝血功能、电解质、体温无明显影响，洗涤后新鲜红细胞具有更好的携氧能力，可作为一种安全、可靠的血液保护技术用于临床。

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