腹腔镜肝癌肝切除术的临床研究

蒋世海综述 赵荫农审校

(1 广西科技大学第二附属医院普外科，柳州市 545006；2 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，南宁市 530021)

随着微创外科技术的发展，腹腔镜设备及技术逐渐在各外科中心普及，腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)已被许多外科中心所采用并普遍开展。相对于开腹肝切除(open hepatectomy，OH)而言，LH可能在降低组织损伤、减少术中出血、术后并发症、住院时间以及减轻病人痛苦等方面具有一定优势[1]。当然，相比传统的开腹手术，LH有腹腔镜下肝门血流阻断困难、术中出血难以控制及对术者要求较高等因素限制，不少难点仍在阻碍该技术的进一步推广普及。本文就近年来国内外有关LH治疗肝癌的临床研究做一综述。

1 腹腔镜肝癌切除术的概述

Louisville宣言[2]认为，腹腔镜肝切除术可以分为下列三种类型：完全腹腔镜肝切除术、手辅助腹腔镜肝切除术及混合肝切除术。其切除术的方式可分为解剖性与非解剖性切除。其中，解剖性肝切除主要包括肝外叶切除，即Couinaud Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段切除， 左、右半肝切除，左、右三叶切除，右前叶及右后叶切除，尾状叶切除。非解剖性肝切除术一般指对肝脏病灶的局部切除，包括楔形切除、局部剜除等[3]。另有学者认为，半肝切除、三叶切除以及Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的切除难度较高，可以认为是大范围肝切除；而左外叶切除及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段切除可认为是小范围肝切除[4]。

自1993年Wayand等[5]报道的第一例腹腔镜肝癌切除术以来，腹腔镜技术以其手术创伤轻、术后恢复快、对病人免疫功能打击小等优点在肝脏外科领域引人瞩目。随着临床对腹腔镜肝癌切除术应用的高度重视和各种腹腔镜外科器械的发展，腹腔镜肝切除术得到了越来越广泛的应用，并由最初的肝缘浅表延伸至半肝或更大范围[6]。研究显示[7]，腹腔镜下肝切除术占各类肝脏外科手术切除的比例已经超过75%，腔镜技术已广泛应用于肝脏外科的各个领域。

近几年来，全球腹腔镜肝癌切除术广泛应用，以东亚、北非以及欧洲为著[8]。完全腹腔镜下已能行巨大肝脏肿瘤切除、联合肝脏离断与门静脉结扎的分段肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等较高难度的术式[9]。机器人手术系统的应用进一步完善了腹腔镜肝癌切除术，克服了传统腹腔镜技术的内在缺陷，已应用于各种良、恶性肝脏肿瘤手术中[10]。

2 腹腔镜肝癌切除的手术指征

自1991年Reich等[11]报道了世界首例腹腔镜下肝良性肿瘤切除术以来，随着国内外专家临床经验的积累和各种腹腔镜外科器械的发展，腹腔镜肝切除术进一步推广应用，手术适应证不断拓宽，特别是近几年来，全球关于腹腔镜肝切除术的报道快速增多，原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤等都可以通过腹腔镜手术治疗。国内外对于腹腔镜肝癌切除术都有明确适应证。周党辉等[12]认为LH的适应证如下：①病变位于左外叶上段(Ⅱ)、左外叶下段(Ⅲ)、左内叶(Ⅳ)、右前叶下段(Ⅴ)、右后叶下段(Ⅵ)，尤其是肝左外叶、右前叶下段的病灶是最佳适应证；②肿瘤单发，直径小于5 cm且未累及2个肝段的病灶；无门静脉癌栓形成，且无肝内转移及其他远处器官转移的病灶；③患者肝功能应≥Child分级B级，且无其他脏器功能障碍。

国际上普遍认为腹腔镜肝癌切除术的最佳适应证为：肿瘤病灶单发，直径≤5 cm，位于肝脏的左、前、下段，且肝脏切缘远离肝门及腔静脉。当然有部分经验丰富的专家对肝后段(CouinaudⅠ、Ⅶ和Ⅷ)也开展了腹腔镜肝癌切除术。随着腹腔镜技术和器械的进步，同其他腹腔镜手术一样，腹腔镜肝癌手术治疗的适应证也不断地拓展。关于LH禁忌证，目前大部分专家已形成共识：①肿瘤体积太大或过深，难以暴露；②需要同时切除≥3个肝段的患者；③肝功能child分级为C级，合并严重肝硬化、门静脉高压、凝血功能异常等；④存在开腹肝切除术的其他手术禁忌[13]。

3 腹腔镜肝癌切除术的关键技术

3.1 肝脏游离 患侧肝脏的游离是一个相对容易的关键技术，但是对于既往有上腹部手术史的病人，肝脏游离暴露是另外一个相对困难的关键技术及难点。尽管近年来随着腹腔镜技术的进步，上腹部手术后行腹腔镜肝切除术的病例增多，但肝脏游离仍是关键[14]。蔡秀军等[9]认为对于上腹部术后尤其是肝胆手术后，建议采用胃十二指肠、网膜与前腹壁包括原切口的粘连-肝的脏面，包括肝门部与胃十二指肠、网膜的粘连-肝的膈面与前腹壁、膈肌的粘连顺序分离策略。

因盲目游离可造成肿瘤破裂或难以控制的出血，从而被动中转开腹，针对这种难以实施游离的情况，如左、右肝巨大肿瘤且估计游离易造成病灶破裂时或病灶与膈肌粘连紧密时，建议采用前入路即原位肝切除的方式，即先离断肝脏实质，再游离肝脏。近年来有研究表明，尾入路(the caudal approach，CDA)较前入路应用于腹腔镜右半肝切除术，可以减少术中出血和术后并发症发生。有学者认为[15-17]，腹腔镜下行右肝巨大肿瘤切除术时，应用前入路技术可以减少游离肝脏过程中造成的肿瘤破裂出血及肿瘤播散的可能。

3.2 入肝及出肝血流阻断 肝脏是血供丰富的器官，可有效地预防术中出血以及在出血发生后及时地止血是决定手术成功及安全的关键，其中预防术中出血是重点。进行入、出肝血流阻断控制是预防出血的最关键技术，尤其是入肝血流阻断。常见的Pringle法，操作简单，止血效果确切，但此方法长时间阻断入肝血流，容易导致肝脏缺血再灌注损伤、肠源性细菌易位、胃肠道淤血以及对肝功能损害较大，甚至引起术后肝功能衰竭等并发症发生，所以目前推荐腹腔镜下区域性血流阻断技术的方法，该技术能有效减少术后并发症的发生[18]。此方法的操作为：预先解剖出欲切除区域的入肝血管并予阻断，可分为Glisson鞘内解剖法与鞘外解剖法。鞘内解剖法是打开Glisson鞘后解剖并游离其内的肝动脉、门静脉和胆管，并分别予以阻断，此法优势为可以做到精细的解剖与可靠的阻断，但需要较高的操作技巧。鞘外解剖法是在肝内外解剖游离出完整的Glisson鞘后予以阻断，此法操作简便、安全可行，可以降低血管和胆管损伤的风险。

出肝血流的控制是一个难点。腹腔镜下解剖第二肝门难度很大，行腹腔镜右半肝切除术时，对第三肝门解剖和右侧肝短静脉的处理可行前下或右侧入路以解剖右侧部肝短静脉[19]，当游离右肝进行第二肝门、第三肝门比较困难时，可选择劈开肝正中裂离断肝组织后再处理肝右静脉、肝短静脉的方法。

3.3 实质离断 在开腹肝切除术中，肝脏实质离断最早应用的方法是钳夹法，即用血管钳沿肝脏切除线逐步钳夹并离断肝脏实质，但该方法在腹腔镜肝切除术中实施起来非常困难。腹腔镜肝切除术肝实质离断有较多器械可供选择，如超声刀、超吸外科吸引器(CUSA)、结扎速血管闭合系统(Ligasure)、内镜下直线切割闭合器(Endo-GIA)、微波刀、LPMOD、水刀等，采用何种器械效果较好，目前没有相应的RCT研究[20]。其中LPMOD因其集刮扒、推剥、吸引、电凝(切)等四大功能于一体，能够清晰解剖肝实质内的管道结构，且可根据管道的粗细结构进行钳夹或电凝处理，同步吸引术中出血、积血、积液及肝组织碎屑而保持术野干净清晰，有学者证实LPMOD能很好地进行腹腔镜肝切除术[21]。其优点是：刮扒切碎的肝组织可利用LPMOD的吸引功能及时吸除，如有出血则可予以电凝处理；如遇到肉眼可见的肝内管道组织，则改变刮扒的方向为与管道平行，在游离出该管道一定长度后，则视管道的粗细予以钳夹或电凝处理。整个断肝过程中，术者可以重复以上步骤直至肝脏完全离断。

精准解剖处理管道是断肝出血预防及处理的关键。电凝或超声刀可以封闭细小的血管与胆管，而较大的管道则需用钛夹或可吸收夹夹闭后离断，必要时予缝扎处理。

4 腹腔镜肝癌切除术的安全性及疗效

对于肝脏恶性肿瘤的手术疗效，腹腔镜手术可以获得与开放手术相似的效果，而且疗效确切[22]，早已得到大量研究的证实。研究表明[23]，对肝硬化包膜下肝癌患者实施局部切除术，除了手术时间较长外，在出血及并发症发生上均少于传统手术方法，充分表明了该手术方法具有较高的有效性。徐畅等[24]对1 113例患者进行Meta分析，结果显示LH与OH相比，围手术期死亡率差异无统计学意义，而在减少手术时间、术中出血、术后并发症及住院时间方面较OH有显著优势。董科等[25]对116例患者进行分析，结果显示患者术后死亡发生率、复发率无明显差别，LH与OH相比，远期疗效好，是一种安全、有效的手术方法。Li等[26]报道的结果表明，LH与OH两种术式的切缘阳性率及肿瘤复发率无差别。Kleemann等[27]发明的腹腔镜超声导航系统U疗SGuide2000在腹腔镜下的应用，进一步提高了LH的安全性和彻底性，甚至有学者[28]提出，腹腔镜肝癌切除术是治疗小型和中型肝转移及原发性肝癌的标准术式。

笔者认为，在腹腔镜镜头下手术因局部视野放大，术者对于肝实质内微小血管及胆管辨认更加清晰，结扎止血、离断等操作更为精细，从而降低了误伤血管导致出血和胆漏等的概率，手术中出血量相对较少，术后并发症发生率相对较低，术后恢复更快。随着手术熟练程度的提高，一方面腹腔镜肝癌切除术的手术时间及手术风险明显下降，另一方面腹腔镜下可对原发性肝癌或转移性肝癌进行分期，如发现多发性肿瘤手术难以切除则不必继续扩大手术，这一优势可使患者减免许多痛苦。因此，医务人员应该加强腹腔镜手术的宣传和推广，使患者逐步接受腹腔镜手术治疗，并享受新型手术治疗带来的益处。

5 展 望

综上所述，对于原发性肝癌，腹腔镜肝癌切除术相对于开腹手术是安全可行的，有着创伤小、术中出血量少、术后恢复快、手术切口美观等巨大的优势。但由于实施腹腔镜肝癌切除术的患者具有高度选择性，同时尚无多中心、随机、对照的大样本前瞻性研究，在肿瘤学预后方面，特别是长期生存率上，尚缺乏高级别循证医学证据证实其相较开腹手术更具生存的优势，故目前仍处于探索阶段。笔者认为，建立一个高效的培养腹腔镜肝切除术专科医生培训体系，掌握预防和控制出血、肝实质离断过程中精细操作等关键技术，以及进行腹腔镜肝切除术的规范操作，是腹腔镜肝切除术推广和普及的关键。随着手术技术的不断成熟、经验的不断积累、器械的不断进步及腔镜超声引导系统的不断完善，腹腔镜肝癌切除术将有更为广阔的应用前景。

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