放大镜辅助下精索静脉结扎术与腹腔镜下精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效比较

张红森 郭国营

(河南省新乡市中心医院泌尿外2科，新乡市 453000)

精索静脉曲张多见于青年人，为男性不育症的常见原因，治疗多以手术为主[1]。手术方式有开放式、腹腔镜及显微镜等，各种术式的优劣尚未形成共识[2]。近年来微创术式的应用越来越多，但由于存在设备昂贵、学习周期较长等缺点。本研究对放大镜辅助下精索静脉结扎术与腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张的疗效进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年6月我院收治的伴精子质量异常的精索静脉曲张患者81例，排除既往手术史、生殖道炎症病史及既往服用调节精子质量药物者。随机分为研究组和对照组，其中研究组41例行放大镜辅助下精索静脉结扎术，对照组40例行腹腔镜下精索内静脉高位结扎术。所有患者经查体、彩超及精液常规检查明确诊断。两组年龄、曲张部位、曲张程度、术前精液常规及血睾酮水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究组 连续硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，于外环口下方作2～3 cm切口，腹股沟管保留完整；找到精索用小拉钩拉出，结扎提睾肌静脉；打开提睾肌，头戴式光学放大镜佩带LED头灯，放大5倍，轻轻地上下移动血管上的血管夹，区分静脉与动脉或淋巴管，找到睾丸、精索动脉及淋巴给予保护，找到精索内、外静脉，睾丸引带静脉及动脉周围的并行静脉分别结扎，检查无遗漏血管及出血后关闭切口，双侧病变者以同法处理对侧静脉曲张。

1.2.2 对照组 患者全麻后取仰卧位，头低脚高，肚脐下缘横切口1 cm，穿入气腹针，建立气腹并使气腹压保持在14 mmH2O左右，穿入10 mm trocar，进镜观察无损伤后两侧麦氏点处分别置入5 mm trocar，牵拉睾丸辨认精索，在精索血管与输精管分叉处的无血管区剪开腹膜，分离出睾丸动脉给予保护，丝线双重结扎精索内静脉；双侧病变者以同法处理对侧病变，术毕关闭气腹退镜。

1.3 观察指标及随访 记录两组手术时间、术后住院时间；观察术后1年内患者阴囊水肿、附睾炎及睾丸鞘膜积液的发生率及术后复发率；术后3、6、9、12个月进行精液常规检测。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件包处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 研究组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术后住院时间比较 (x±s)

2.2 术后并发症 研究组术后发生阴囊水肿、附睾炎各1例，对照组发生睾丸鞘膜积液1例、阴囊水肿2例、附睾炎1例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.208，P=0.649)。研究组术后无复发，对照组术后复发8例(20.0%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=6.990，P=0.008)。

2.3 精液质量比较 两组患者术后不同时期精子质量均较术前明显改善，且精子质量随时间增加而不断提高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时期组间精子质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后不同时期精子质量比较 (x±s)

注：与术前相比，*P<0.05。

3 讨 论

精索静脉曲张是指阴囊内静脉出现异常扩张和弯曲，表现为同侧睾丸的隐痛或阴囊坠胀，站立或体力活动时加重，仰卧休息时减轻，在普通男性的发病率为15%～20%，在不育症男性的发病率为35%～40%[2]，其中50%～80%的患者伴有精子数量减少或活力减弱等精液异常症状。尽管精索静脉曲张的手术意义存在争议，但手术治疗在提高患者的生育状况，提高睾丸功能、睾丸激素的分泌，增加精子染色质的完整性等方面得到多数生殖医学专家的认可[3]。临床上精索静脉曲张手术的适应证包括：①引起精液或精子质量受损及不育症；②性腺功能减退症；③阴囊疼痛，睾丸萎缩(尤其是在儿童人群中)[4]。其引起不育症的原因尚未完全阐明，可能因素为：逆流热交换机制的损害导致睾丸温度升高，加上反流的5-羟色胺、儿茶酚胺等肾及肾上腺代谢产物的毒副作用而引起睾丸间质细胞和支持细胞的改变，造成睾酮减少、精子的生成及成熟障碍[5-6]。正常男性双侧睾丸无明显差异，而精索静脉曲张患者的患侧睾丸明显小于对侧[7-8]。手术的目的是阻断精索内静脉，但报道显示精索外静脉存在16%～74%的曲张可能，而传统的腹膜后及腹腔镜手术无法处理精索外静脉及精索内静脉的小分支，从而易引起复发[9]。

术后精液质量恢复与睾丸动脉及淋巴管的保护相关。本研究显示两组患者术后不同时期精子质量均较术前明显提升(P<0.05)。据报道传统手术术后鞘膜积液发生率为7%～30%[10]。本研究中，研究组术后并发症发生率稍微低于对照组，但差异无统计学意义，考虑放大镜辅助下能更好地保护细小淋巴管，但也可能由于病例数少、随访时间短等因素造成偏差。精索静脉结扎术后其复发率可在0～35%，复发因素主要是由于存在侧支静脉回流，包括提睾肌和阴部外静脉、睾丸引带静脉及内静脉的小分支，因放大镜辅助下能更好地处理上述血管，本研究中研究组复发率明显低于对照组(P<0.05)。腹腔镜操作相对简单，故而其手术时间明显少于研究组(P<0.05)；由于两组均为微创术，其术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，两种术式治疗精索静脉曲张均获得较好疗效，其中腹腔镜术式操作简单，手术时间短，但放大镜辅助下术式疗效更好、复发率更低，临床效果更优。

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