从六经病欲解时浅议经前期综合征的中医治疗思路※

曹东东杨洪艳

（1 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510000；2 广东省中医院妇科，广东 广州 510000）

经前期综合征 (premenstrual syndrome，PMS)是指在经前反复发生的涉及躯体和精神（情感、行为）两方面的症候群，并且影响了妇女日常生活和工作[1]。研究[2]显示，国内80%的女性有经前期症状，20%～32%的女性患有经前期综合征，其中严重者占3%～8%。主要表现为烦躁易怒、焦虑、易激惹、失眠、头痛、乳房胀痛、颜面水肿等，严重者可影响妇女的正常生理。现代医学认为PMS的发生与卵巢激素的周期性波动、脑神经递质的改变、前列腺素作用、维生素B6缺乏和精神社会心理因素等相关[3]，治疗上以抗抑郁药物、性激素、维生素、情感支持、饮食、行为训练及宣教等[4]为主，缺乏特异性治疗方法。

中医对本病治疗存在明显优势，中医界普遍认为PMS发生多与脏腑、气血、阴阳失调有关，在月经周期中，胞宫气血盈亏变化较快，加之经前阴血下注血海，使其他脏腑经脉相对阴血不足，进而引发某些脏腑功能或气血失调，而表现出一系列躯体和神经症状[5]；本病的基本病机为肝失疏泄，目前从肝论治已成为公认的治疗方法。但临床实践中，脏腑辨证体系容易产生固化思维模式，导致方药使用的单一性。鉴于经前期症状的复杂性和节律性，导师杨洪艳教授善用六经气化辨证思维进行诊治。

众所周知，经前期综合征每次经前反复出现或加重，经后减轻或消失，是周期性发作疾病，具有动态性及节律性。本文以六经辨证为纲，结合女性生理周期特点，运用“六经病欲解时”理论的规律性，对经前期综合征的治疗做进一步探讨。

《素问·天元纪大论》曰:“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳以奉之”。《素问·五运行大论》曰：“寒暑燥湿风火，在人合之。”说明六经是自然界气候及人体阴阳之间的消长变化。《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的六种状态[6]，阴阳运动可分为开、阖、枢三种状态，阴阳各有开、阖、枢，就形成了太阳、少阳、阳明、太阴、少阴和厥阴三阴三阳之六经。

“六经病欲解时”首载于汉·张仲景《伤寒论》：“太阳病欲解时，从巳至未上”“阳明病欲解时，从申至戌上”“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阴病欲解时，从亥至丑上”“少阴病欲解时，从子至寅上”“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”龙砂医学流派顾植山教授将“欲解时”释为“相关时”[7]，即与三阴三阳相关的时间节点问题，在解读“三阴三阳”“开阖枢”的动态有序变化的时空规律的基础上，发现三阴三阳六经病在其欲解时段可出现规律性的临床特征。

女性月经顺应自然阴阳消长变化而出现的人体对应气血盈亏规律性变化，从而出现规律的月经周期。杨洪艳教授运用三阴三阳“开阖枢”理论[8]，从卵泡的生长发育变化角度阐释月经周期，认为阳气生长过程对应卵泡生长期，阳气转化过程对应排卵期，阳气收藏对应黄体形成和萎缩期。按“三阴三阳开阖枢理论对月经周期理论新解”[8]。可知，PMS反复出现或加重的时期正处于阳气收藏阶段，属于黄体形成和萎缩阶段，位于太阴、阳明位。属于六经病欲解时中的太阴病、阳明病欲解时。

图1 六经病欲解时与卵泡发育示意图

如图1所示，PMS处于卵泡发育的黄体形成和萎缩阶段，既处于“开阖枢理论”中的太阴、阳明位，又属于“六经病欲解时”中太阴病、阳明病欲解时。清·柯韵伯曰：“实则阳明，虚则太阴”，高度地概括了阳明、太阴的病变规律。

阳明主降浊，太阴主升清，两者升降相因。《素问·六微旨大论》论标本中见曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”阳明主燥，阳明之中气为湿，燥金得湿，相济为美，故燥湿相济。若阳明的阖降功能失常，中轴升降失常，清阳不升，易从燥化、热化，阳气的收敛、肃降、收藏功能减弱，少阴失藏精敛气功能，阴阳气化运动升降出入失常，故发生脏腑、气血功能失调。轻则气机不畅，阳明失阖，出现阳明实证，如愤怒发火、情绪失控、易激惹、焦虑、乳房胀痛等一系列的躯体或精神症状；重则郁久化热，出现失眠、口苦咽干、头痛、大便秘结等。若太阴的升清功能失常，中阳不运，中轴升降失常，浊阴不降，易生寒湿，轻则出现情绪起落或抑郁消沉、脘腹胀满、大便溏泄、面浮肢肿等，重则精亏血少，出现经前或经期腰酸腿软、头晕耳鸣等证。太阴与阳明无论从气机升降还是六气属性上，关系密切，故“实则阳明，虚则太阴”。

临床上运用六经欲解时的“辨象-辨时-握机”[9]的临床思维辨治PMS，观察PMS出现、减轻或加重时间，结合疾病发生所处的月经周期的阶段——黄体形成和萎缩阶段，可据此诊断PMS病位在太阴、阳明，病机特点为“实则阳明，虚则太阴”，治疗上阳明实证宜选用降泄阳明的方药；太阴虚证宜选用补虚温中方药。处方开药时主用或兼用该经治方，效果明显。

笔者选其医案二则，初步介绍这一特色理论在治疗PMS中的辨治思路及特点。

案1黄某，女，31岁。2017年2月10日初诊。患者因经前头痛疲倦2年就诊。每次经前一周出现头痛难忍，异常疲倦，伴易激惹，时有腹胀满，大便烂，无口干口苦，纳一般，眠可，面色微黄，形体偏瘦，舌淡偏暗，苔薄白，脉细沉。证属：寒湿蕴积，气机不畅。处以备化汤加减，连服2月经前头痛疲倦好转，大便正常。随访2月经前头痛疲倦未复发。

按：备化汤一方，出于 《三因方》该方为丑未年太阴湿土司天、太阳寒水在泉而设的运气专方，病机为 “阴专其令，阳气退避，民病腹胀，胕肿，痞逆，拘急，其为寒湿合邪可知”。此患者经前一周反复出现经前头痛疲倦，经后减轻，伴易激惹，属太阴虚证，寒湿蕴积，气机不畅。寒湿邪气侵袭太阴脾土，己土不升，太阴之气不运，中轴升降失常，则清阳不升，浊阴不降，出现腹胀满，大便烂，脾失健运，气机不和，气血生化不足则纳一般，体瘦、面黄。治以补太阴为主，补少阴君火以温化太阳寒水，抑木扶金疏太阴湿土，气机调畅，寒祛湿除，诸症皆消。

案2孔某，女，28岁。2017年6月9日初诊。因经前反复出现痤疮伴乳房胀痛6个月就诊。经前10天左右开始出现面部痤疮，经前1～2天痤疮明显增多，高出皮肤，尖有脓头，月经期痤疮消退，反复发作，伴经前乳房胀痛，经前烦躁易怒，口干口苦，纳可，眠差，大便秘结，3日1次。舌红苔黄腻脉弦。证属：少阳阳明合病。予大柴胡汤加减，连服7剂，经前乳胀明显好转，痤疮减少。

按：大柴胡汤一方，出于张仲景 《伤寒杂病论》。病机为太阳阳明合病。此患者病机属阳明实证，少阳阳明合病。阳明失阖降功能，阳气的收敛、肃降、收藏功能减弱，出现乳房胀痛，经前烦躁易怒；经前10天左右开始出现面部痤疮，经前1～2天痤疮明显增多，高出皮肤，尖有脓头，为阳明经气不降，阳明热化，热邪上攻头面。热扰少阳则口干口苦。眠差，经前烦躁易怒为热扰心神。大便秘结，为阳明燥化，阳明热盛日久伤筋耗液。主诉看似繁杂，然无外阳明阖降失责，治以泻阳明为主，阳明阖降功能正常，气机升降恢复正常，药到病除。

本文从新的视角解读经前期综合征，对PMS辨证治疗提供一个思路，希望能启发读者，起到抛砖引玉的作用。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[2]Hofmeister S，Bodden S.Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder[J].AmFamPhysician，2016，94（3）：236-240.

[3]陈科亮，陈炜.经前期综合征影响因素研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2014(9):729-732.

[4]罗劲梅.经前期综合征治疗进展及展望[J].海南医学，2009(S5):299-301.

[5]贺稚平.从肝论治经前期紧张综合征[J].北京中医药大学学报，1995(6):47-48.

[6]顾植山.从五运六气看六经辨证模式[J].中华中医药杂志，2006(8):451-454.

[7]陶国水.顾植山谈六经病“欲解时”及临床应用[J].时珍国医国药，2017(7):1707-1709.

[8]杨洪艳，顾植山.三阴三阳开阖枢理论对月经周期理论新解[J].中国中医基础医学杂志，2016(11):1457-1459.

[9]老膺荣，唐泽彦，蒋俊民，等.学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会[J].新中医，2013(7):196-198.