腹腔镜与开腹手术治疗胃肠间质瘤的近期疗效对比Meta分析

楼茜洁，刘芳腾，黄 俊，罗洪亮

(南昌大学第二附属医院胃肠外科，南昌 330006)

胃肠道间质瘤作为消化道最常见的间叶源性肿瘤，好发于胃、小肠等部位[1]，开腹胃肠间质瘤切除术是其标准化手术方式[2]。但随着近年来微创技术的发展，腹腔镜手术由于具有比开腹手术创伤小、术后恢复快等特点而备受人们重视，且GIST淋巴结转移罕见的生物学特性也给腹腔镜技术的应用提供了有利的理论基础[3-4]。目前越来越多的临床研究表明行LAP胃肠间质瘤切除术具有较好的近期疗效，但相关报道较少，且缺乏有力的循证医学证据[5]。本研究通过荟萃分析方法系统评价腹腔镜切除术(LAP)在治疗胃肠间质瘤的安全性、有效性和近期疗效，进一步为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索Pubmed、Elsevier、Cochrane Library和SPRINGER中有关LAP和OPEN治疗GIST的对比性研究的文献，时间范围：2005年7月至2015年7月，检索式为：“GIST or gastric gastrointestinal stromal tumor or gastrointestinal stromal tumor or gastric stromal tumor” AND “minimal invasive surgery or laparoscopic resection or laparoscopy” AND “open resection or conventional resection”

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)2005年7月至2015年7月间公开发表的对比研究LAP与OPEN手术的英文全文文献；2)所有病例病理组织学证实为胃肠间质瘤；3)文献应提供≥3项评价指标的原始数据，连续变量应提供原始的均数和标准或者中位数及数值范围[6]；4)同一作者的文献，选取质量更高的研究。

1.2.2 排除标准

1)研究目的不是比较LAP和OPEN疗效的文献；2)文献中含有非GIST的病例；3)数据太少或者描述不祥的文献;4)文献为病例报道、综述或评论。

1.3 信息数据提取及质量评价

1.3.1 信息数据提取

信息数据的提取分别通过2位研究组成员独立进行，对有争议的问题，则通过共同讨论或者与第三位研究者商讨决定。提取的信息数据包括：第一作者、发表时间、病例年限、研究样本量、手术时间、手术出血量、术后第一次排气时间、术后第一次进食流质时间、术后住院时间、术后并发症(包括出血、肺部感染、胃肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘等)。

1.3.2 纳入文献的质量评价

对于非随机对照实验(RCT)的研究，通过Athanasiou等[7]方法对纳入文献进行质量评价。评价指标共计3方面9项，即：研究设计(包括是否随机、是否符合纳入标准、研究样本总量是否≥100例)、组间可比性(包括年龄、性别、肿瘤部位、大小及危险度)以及结果评估(手术切除范围)。所纳入的研究若满足以上指标1项则计1分，否则计0分，如纳入文献所获分数达到或超过6分，则认为该文献研究质量较好。

1.4 统计学方法

通过最新的Review Manager 5.3统计软件(Cochrane协作网提供)进行Meta分析。对无明显异型性(I2≤50%)的数据和存在异型性(I2>50%)的数据，分别采用固定效应模型和随机效应模型计算合并统计量；对二分类变量资料和连续变量资料分别利用比值比和加权均数差值合并计算统计量，各效应量均以95%CI表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献信息情况

依据如上纳入标准和排除标准，经全文筛选后最终选入15篇文献。共有967例患者进入荟萃分析，其中LAP组500例，OPEN组467例。入选文献质量评分均≥6分。纳入文献的基本信息及质量评价参见表1。

Ⅰ：随机对照试验；Ⅱ：具有纳入标准；Ⅲ：样本量≥100例；a:性别；b:年龄；c:肿瘤大小；d:肿瘤部位；e:肿瘤恶性程度；*：是；-：否。

2.2 纳入研究的Meta分析结果

2.2.1 2组手术时间比较

所纳入的15篇文献均对手术时间做了报道，异质性检验结果为I2=89%，采用随机效应模型分析，结果示：LAP组的手术时间与OPEN组相比，差异无统计学意义(WMD=-17.59,95%CI=-39.41～4.23,P=0.11)(图1)。

图1 LAP/OPEN 2组手术时间Meta分析结果

2.2.2 2组术中出血量比较

15篇文献中的9篇报道了术中出血量，异质性检验结果示I2=92%，采用随机效应模型。分析结果显示：与OPEN组相比，LAP组的术中出血量减少(WMD=-72.79,95%CI=-118.05～-27.53,P=0.002)(图2)。

图2 LAP/OPEN 2组术中出血量Meta分析结果

2.2.3 2组首次排气时间比较

共有5篇对术后首次排气时间做了报道，异质性检验结果为I2=25%，采用固定效应模型分析，结果示：LAP组的排气时间明显早于OPEN组(WMD=-0.90,95%CI=-1.11～-0.69,P<0.000 01)(图3)。

图3 LAP/OPEN 2组术后首次排气时间Meta分析结果

2.2.4 2组术后进流质时间比较

15篇文献中有8篇对术后进流质时间做了报道，异质性检验结果示I2=80%，采用随机效应模型。分析结果显示：与OPEN组相比，LAP术后进食流质时间明显更早(WMD=-1.53,95%CI=-2.05～-1.02,P<0.000 01)(图4)。

图4 LAP/OPEN 2组术后进流质时间Meta分析结果

2.2.5 2组术后住院时间比较

15篇文献均对术后住院时间做了报道，异质性检验结果为I2=83%，采用随机效应模型。分析结果显示：LAP组的术后住院时间明显短于OPEN组(WMD=-4.13,95%CI=-5.31～-2.96,P<0.000 01)(图5)。

图5 LAP/OPEN 2组术后住院时间Meta分析结果

2.2.6 2组术后并发症比较

共有14篇文献报道了术后并发症发生情况(包括出血、肺部感染、胃肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘等)，异质性检验结果为I2=0%，采用固定效应模型分析，结果示：LAP组的术后并发症少于OPEN组(OR=0.39,95%CI=0.24～0.62,P<0.000 1)(图6)。

图6 LAP/OPEN2组术后并发症Meta分析结果

2.3 发表偏倚分析

漏斗图分析结果显示，图中所有散点均处在倒置漏斗内(95%CI)，且左右对称(图7)，说明本研究纳入的文献无明显发表偏倚。

图7 Meta分析漏斗图

3 讨论

腹腔镜技术作为一种新型的微创手术方法，目前已广泛应用于医学治疗的各个领域。而研究对比腹腔镜手术和传统开腹手术在治疗GIST的疗效方面一直是该研究领域的热点。而本研究在广泛临床对比研究的基础上，运用循证医学方法，综合分析近10年已发表的英文文献，对LAP切除术治疗胃肠间质瘤的近期疗效作出较客观全面的评估。但目前该领域的研究报道样本含量普遍较小，且多为回顾性研究，今后更高质量的大样本、多中心的随机对照试验仍是必需的。

本研究结果显示，相对于OPEN组，LAP组在手术时间上并未延长，但术中出血量明显减少。手术时间缩短的原因可能与胃肠间质瘤的淋巴结转移较少见从而省去了LAP组术中清扫淋巴结的大量时间有关。但研究仍可发现，LAP组具有减少手术时间的趋势(WMD=-17.59)。由于腹腔镜具有良好的视野放大效果，血管、神经等解剖结构显示更为清晰，使操作更加准确精细，再者，加上超声刀具有比传统止血法更好的止血效果，因此与OPEN组相比，LAP组术中出血量更少。

LAP组不仅在手术安全方面显示出一定的优势，在术后恢复方面也具有优点。由于腹腔镜手术切口小，术后疼痛较轻，身体机能恢复更快，所以患者卧床时间更少，有利于患者尽早下床活动和呼吸锻炼。本研究结果表明，与OPEN组相比，LAP组术后胃肠道恢复时间、进流质时间和住院时间均明显缩短(P<0.0001)。在术后并发症发生率方面，本研究结果表明：腹腔镜手术治疗胃肠间质瘤的术后并发症发生率较开腹手术更低，显示出明显的疗效优势。

综上所述，腹腔镜切除术是治疗胃肠间质瘤安全有效的手术方法，与开腹手术相比具有良好的近期疗效。

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