不同麻醉和镇痛方法对食道癌手术患者细胞免疫功能及应激激素水平的影响

耿秀娟

（山东省菏泽市立医院 手术室，山东 菏泽 274000）

食道癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，随着我国人们生活水平和习惯的改变，食道癌的发生率明显升高，引起人们的关注和重视[1-2]。目前人们认为机体免疫功能水平与肿瘤患者预后具有重要作用，而且细胞免疫系统是关键。但疼痛、手术及麻醉等均会导致患者免疫功能下降，应激反应强烈，导致机体内环境功能紊乱，给患者手术带来较大影响[3-4]。目前认为手术带来的创伤以及麻醉药物的运用对患者的影响是可逆的，但临床上仍然需要对肿瘤手术患者选择合适的麻醉方式，从而减少对患者细胞免疫、应激激素水平的影响，从而对肿瘤患者进行安全有效的手术治疗[5-6]。本文采用不同麻醉方式和术后镇痛方法对食道癌患者进行麻醉，观察对食道癌患者细胞免疫和应激激素水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年8月‐2016年8月收治的84例食道癌患者进行研究，本研究经院伦理委员会批准。纳入标准：①经病理组织检查符合食道癌诊断标准[7]的患者；②自愿参加本次研究的患者均签署知情同意书；③年龄在80岁以下的患者；④ 有明确手术指征的患者。排除标准：①排除既往有胸部、食管手术史的患者；②排除手术、麻醉禁忌证患者；③排除合并其他恶性肿瘤或严重疾病的患者；④排除近段时间使用过免疫制剂的患者。按随机数字表法分为两组。对照组男28 例，女14例；年龄48～76岁，平均（61.2±4.4） 岁。体 重 48～78 kg， 平 均（62.4±8.1）kg。 手 术 时间 152～205 min，平均（164.3±10.6）min。美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级：I级、II级患者分别为24例、18例。观察组男30例，女12例；年龄46～79岁，平均（61.5±4.6）岁。体重47～78 kg，平均（62.2±8.2） kg。手术时间151～208 min，平均（164.6±10.5） min。美国麻醉师协会（ASA）分级：I级、II级患者分别为25例、17例。两组患者性别、年龄、体重、手术时间以及ASA分级差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前30 min给予0.1 g苯巴比妥钠、0.5 mg阿托品肌肉注射。对照组患者给予0.05 mg/kg咪唑安定、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼以及0.08 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导。切皮前给予4～8 μg/kg芬太尼静脉注射，再行 3～6 mg/（kg·h）芬太尼、0.05～0.08 mg/（kg·h）维库溴铵、0.1～0.3 μg/（kg·min）雷米芬太尼维持麻醉。观察组患者经T4、5或T5、6间隙硬膜外穿刺，1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合溶液5 ml进行注射，5 min后注入混合液5 ml，维持麻醉平面于T2～T9。5 ml/h混合液，经硬膜外导管注入维持麻醉平面。麻醉平面稳定后进行全身麻醉（全麻）诱导插管，全麻诱导和维持与对照组方法相同。

1.2.2 镇痛方法 对照组手术结束前30 min静脉注射芬太尼50 μg，患者自然苏醒后拔除导管，接自控镇痛泵镇痛。镇痛药液配方：芬太尼15 μg/ kg+0.9%生理盐水混合液100 ml。镇痛泵设置：背景剂量2 ml/h，负荷量5 ml，自控追加2 ml/次，锁定时间15 min。观察组手术结束后硬膜外导管接镇痛泵进行自控硬膜外镇痛。镇痛药液配方：芬太尼0.2 mg+0.75%罗哌卡因20 ml+氟哌利多5 mg+0.9%生理盐水混合液100 ml。镇痛泵设置：背景剂量2 ml/h，自控追加0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.2.3 细胞免疫功能检测 采用由美国BD公司生产的FACSCalibur流式细胞仪直接免疫荧光标记技术对患者细胞免疫功能进行检测，包括 CD4+、CD8+以 及 CD4+/CD8+水 平。 选 用 美国BD公司生产的异硫氰基荧光素（fluorescein isothiocyanate, FITC）所标记的鼠抗人单克隆抗体进行检测。采用酶联免疫吸附实验（enzymelinked immunosorbent assay, ELISA）检测白介素-2（interleukin-2, IL-2）以及可溶性白介素-2受体（soluble interleukin-2 receptor, sIL-2R）水平。

1.2.4 应激激素水平检测 采用放射免疫法对患者血清应激激素生长激素（growth hormone,GH）、催乳素（prolactin, PRL）、皮质醇（cortisol,Cor）以及白介素-8（interleukin-8, IL-8）水平进行检测，采用北京北方生物技术研究所提供的相应试剂盒。

1.3 观察指标

分别在麻醉前（T0）、切皮后（T1）、术后4 h（T2）、术后12 h（T3）以及术后24 h（T4）观察两组患者的细胞免疫功能情况、应激激素水平情况以及镇痛情况。细胞免疫功能观察CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2以及sIL-2R水平。应激激素水平观察GH、PRL、Cor以及IL-8水平。采用视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale/Score,VAS）评估患者术后镇痛效果，满分10分，分值越高，疼痛越剧烈。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞免疫功能

两组患者T0时刻细胞免疫功能水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组 T1～T4时刻CD4+水平高于对照组，sIL-2R水平低于对照组（P ＜0.05）；在 T2～T3时刻 CD4+/CD8+水平高于对照组（P ＜0.05）；在T3～T4时刻IL-2水平高于对照组（P ＜0.05）。其余时间段两组患者各指标差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 应激激素水平

两组患者T0时刻应激激素水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组在 T1～T4时刻 GH、PRL水平低于对照组，IL-8水平高于对照组（P ＜0.05）；观察组在T2～T4时刻 Cor水平低于对照组（P ＜0.05）；其余时间段两组患者各指标差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 镇痛效果

观察组T2～T4时刻VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组患者细胞免疫功能水平对比 （±s）

表1 两组患者细胞免疫功能水平对比 （±s）

注：† 与 T0 对比，P ＜0.05。

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 CD4+/%对照组 42 35.68±4.64 30.22±6.74 26.98±5.76† 24.91±5.18† 29.16±5.36†观察组 42 35.79±4.68 34.46±8.92 30.69±5.64† 32.85±5.56† 36.42±5.68 t值 0.108 2.458 2.983 6.771 6.025 P值 0.914 0.016 0.004 0.000 0.000 CD8+/%对照组 42 28.29±5.42 29.46±5.61 31.05±5.84 31.24±5.74 28.12±6.03观察组 42 28.35±5.45 28.94±5.58 30.58±5.81 30.66±5.84 28.29±5.96 t值 0.051 0.426 0.370 0.459 0.130 P值 0.960 0.671 0.713 0.647 0.897 CD4+/CD8+对照组 42 1.24±0.21 1.02±0.18† 0.82±0.12† 0.71±0.14† 1.08±0.15†观察组 42 1.21±0.21 1.05±0.16† 0.91±0.13† 1.02±0.15† 1.12±0.18 t值 0.655 0.807 3.297 9.791 1.106 P值 0.515 0.422 0.001 0.000 0.272 IL-2/(pg/ml)对照组 42 13.49±2.54 10.09±2.54† 7.94±2.15† 7.51±2.08† 9.36±2.41†观察组 42 13.52±2.56 9.96±2.59† 8.73±2.56† 9.43±2.84† 12.15±2.63 t值 0.054 0.232 1.531 3.535 5.069 P值 0.957 0.817 0.130 0.001 0.000 sIL-2R/(u/ml)对照组 42 648.65±57.26 733.41±43.64† 887.24±48.41† 894.29±44.95† 788.14±52.38†观察组 42 650.08±59.14 671.29±54.38 685.16±43.42 681.73±46.36 664.18±50.43 t值 0.113 5.774 20.139 21.333 11.049 P值 0.911 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者应激激素水平对比 （±s, ng/ml）

表2 两组患者应激激素水平对比 （±s, ng/ml）

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 GH对照组 42 1.86±0.42 10.24±1.65† 16.34±2.12† 12.42±1.69† 8.81±1.34†观察组 42 1.91±0.45 4.84±0.63† 5.98±0.83† 3.26±0.58† 1.94±0.42 t值 0.526 19.814 29.490 33.224 31.705 P值 0.600 0.000 0.000 0.000 0.000

续表2

表3 两组患者镇痛效果对比 （±s，分）

表3 两组患者镇痛效果对比 （±s，分）

组别 例数 T2 T3 T4对照组 42 3.16±0.35 3.02±0.31 2.81±0.28观察组 42 1.68±0.24 1.94±0.28 2.01±0.32 t值 22.601 16.755 12.193 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

食道癌是消化系统恶性肿瘤之一，手术麻醉和创伤可导致患者发生应激反应，从而引起患者免疫功能降低，容易发生术后感染、肿瘤转移等，导致预后不良，严重威胁患者生命安全[8]。

目前随着手术技术和麻醉手段的多样化，不同麻醉方式对患者具有不同影响。对于食道癌患者手术的麻醉方式一直受到人们的争议[9]。有学者采用全凭静脉麻醉，但术后患者感染发生率较高，影响患者恢复[10]。选择何种麻醉方式和术后镇痛方式成为人们研究的重点。本文对本院食道癌手术患者进行全凭静脉麻醉以及胸段硬膜外阻滞麻醉复合静脉全麻，分别观察两组患者术后细胞免疫功能，结果显示，两组患者CD8+水平各个时间段均无差异，而CD4+、CD4+/CD8+水平则在T1时开始下降。观察组降至T2时间段最低后开始回升，于T4时恢复术前水平。而对照组至T4时才开始有所回升，但仍然低于术前水平。提示辅助胸段硬膜外阻滞可有效缓解外周血细胞免疫因子水平的下降趋势。而术后24 h对照组仍然低于术前，观察组则恢复，提示硬膜外镇痛对细胞免疫功能的影响较小。在观察细胞免疫功能时笔者还观察了IL-2和sIL-2R水平。IL-2则是T细胞产生的细胞因子，可促进T淋巴细胞成熟[11]。sIL-2R则是IL-2R的α链脱落形成[12]。研究认为[13-14]，肿瘤患者体内sIL-2R表达升高，会封闭IL-2的作用，从而使T淋巴细胞分化成熟度降低。在本文结果中，观察组IL-2水平在各个时间段内较为平稳，仅有小幅度降低，T4时刻则恢复至术前水平，sIL-2R水平则更平稳，各时间段内无差异。而对照组IL-2水平降低幅度大，至T4时刻虽然有所恢复，但仍然未恢复至正常水准。sIL-2R则有明显上升，T4时刻依然未恢复正常。提示单纯静脉全麻对T淋巴细胞抑制更强烈，而硬膜外阻滞复合全麻则对各细胞因子水平影响较小，细胞免疫功能更稳 定。

应激反应一直是临床手术关注的重点，是反应手术创伤大小的重要指标[15]。本研究对两种麻醉患者进行应激激素水平的观察，结果发现，虽然两组患者GH、PRL以及Cor水平均呈上升趋势，但观察组T1～T4时刻GH、PRL水平低于对照组，IL-8水平高于对照组，而Cor水平则从T2开始至T4时刻低于对照组。结果发现，GH、PRL和Cor水平从T2开始呈上升趋势，IL-8呈下降趋势，则表明观察组上述应激激素水平变化更平稳，幅度更小，提示应激反应程度相对于对照组来说更低，有助于患者术后的恢复。在观察镇痛情况时笔者还发现，观察组患者T2～T4时间段内VAS评分明显低于对照组，提示采用硬膜外镇痛止痛效果更显著。

综上所述，食道癌手术患者采用胸段硬膜外阻滞复合静脉麻醉效果较好，对患者细胞免疫功能影响小，应激激素水平较稳定，镇痛效果更好，值得临床应用及推广。

[1] 姜徽, 李元海, 周磊, 等. 不同镇痛方法对老年食道癌患者术后疼痛及早期认知功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2016,32(5): 472-475.

[2] 宁俊平, 王红运. 不同镇痛方法用于食道癌患者术后镇痛效果评价[J]. 山西医药杂志, 2017, 46(15): 1858-1860.

[3] 刘媛媛, 王萍. 不同镇痛方式对食道癌根治术后患者凝血功能的影响[J]. 中国肿瘤临床, 2015, 42(7): 378-381.

[4] 董桂祥. 静脉全麻复合硬膜外麻醉及自控硬膜外镇痛对食道癌患者术后T细胞亚群和循环与呼吸的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2014, 13(8): 639-642.

[5] 段伟琴, 白香花. 不同麻醉方式对老年食道癌患者围手术期外周血T淋巴细胞亚群的影响对比研究[J]. 实用癌症杂志,2015, 30(9): 1369-1371, 1378.

[6] Wang CD, Yuan CF, Bu YQ, et al. Fangchinoline inhibits cell proliferation via Akt/GSK-3beta/ cyclin D1 signaling and induces apoptosis in MDA-MB-231 breast cancer cells[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15(2): 769-773.

[7] 胡灼军, 郭翠, 单东海, 等. 曲马多、吗啡术后自控镇痛对食道癌患者细胞免疫功能的影响[J]. 现代生物医学进展, 2015,15(34): 6731-6733.

[8] 王秀岩, 吕晓红. 椎旁阻滞辅助全身麻醉对食道癌手术循环及术后镇痛的影响[J]. 临床医学, 2017, 37(8): 48-50.

[9] 康培培, 丛顾俊, 赵俊才, 等. 不同浓度舒芬太尼用于食道癌根治术后患者皮下自控镇痛效果的观察[J]. 临床肿瘤学杂志,2017, 22(2): 167-170.

[10] 杨雪梅. 小剂量氯胺酮联合舒芬太尼对老年食道癌患者疼痛评分及血浆β-内啡肽水平的影响[J]. 中国老年学杂志,2016, 36(14): 3476-3477.

[11] 张志军, 张永平, 景建闯, 等. 地佐辛超前镇痛对胸腔镜食道癌根治术患者术后躁动的效果观察[J]. 中国综合临床, 2013,29(9): 966-968.

[12] 朱东兴, 戴平. 不同麻醉方法对老年食道癌患者术后肺部感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(10): 2337-2339.

[13] 杨红湘, 陈荣, 王山, 等. 不同麻醉和镇痛方法对食道癌手术患者生活质量的影响[J]. 现代生物医学进展, 2013, 13(16):3131-3134, 3084.

[14] 李娜, 刘晓宁, 漆启荣, 等. 全麻联合椎旁阻滞术对37例食道癌围手术期患者生命体征及术后镇痛的临床观察[J]. 贵州医药, 2016, 40(9): 937-939.

[15] Tanriverdi O, Meydan N, Barutca S. Reconsideration of clinical and histopathological prognostic factors in breast cancer patients: a single center experience[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15(2):807-812.