连续性血液净化治疗急性心力衰竭合并急性肾衰竭患者临床疗效*

骆军武，叶志辉，孙大勇

（广东省龙岗中心医院 急诊科，广东 深圳 518116）

肾衰竭为急性心力衰竭的常见并发症之一。临床研究显示心力衰竭并发肾功能不全的发生率达30%～47%[1]，心力衰竭患者并发肾衰竭的死亡危险性大大增加，同时肾衰竭会加重心力衰竭病情，产生恶性循环。常规强心、利尿等抗心衰治疗对心力衰竭合并肾衰竭患者的治疗效果较差[2]，因此需采用血液净化治疗。传统的血液透析对患者血流动力学会产生较大影响，通常患者耐受性较差。近年来，连续性血液净化技术（continuous blood purification, CBP）临床应用领域逐步扩展，在危重疾病尤其是多器官功能障碍综合症救治方面取得了良好效果[3]。本院采用CPB治疗急性心力衰竭合并急性肾衰竭患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月‐2016年1月本院收治的45例急性心力衰竭合并急性肾衰竭患者的临床资料。其中男26例，女19例；年龄40～80岁，平均（62.79±9.32）岁。45例患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）15例、急性心肌梗死9例、高血压性心脏病9例、风湿性心脏病5例、扩张性心肌病5例及中毒性心肌炎2例，所有患者就诊时均合并不同程度肾衰竭。纳入标准：①根据美国纽约心脏学会NYHA分级，所有患者均为心功能IV级；②临床症状表现为水肿、少尿及无尿；③均签署知情同意书。排除标准：①随访不配合或失访者；②其他影响患者生存的严重疾病。

1.2 研究方法

本次研究患者均为使用洋地黄制剂、呋塞米及硝酸酯类药物治疗无效后转CPB治疗。仪器选择REXEED-15UC型多功能血液净化机和配套血液滤过器，行持续静脉-静脉血液滤过模式治疗，24 h/d，总治疗时间根据患者病情决定，其中22 例为72 h，11例为96 h，10例为120 h，2例为164 h。所有患者均安置中心静脉透析导管作为血管通路。治疗参数：血流量160～180 ml/min，后置换，置换速度4000 ml/h，低分子肝素或普通肝素抗凝，首次剂量10 mg，之后3～5 mg/h维持。置换液由AK-200血透机在线生成。

1.3 观察指标

在患者采用CPB治疗前和治疗后每30 min测量呼吸（respiratory rate, RR）、心率（heart rate,HR）、平均血压（mean artery pressure, MAP）。在治疗前和治疗结束后每12 h行血气分析和血生化检查，计算治疗前后急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II）评分和Boston评分。治疗前和治疗3 d后行超声心动图检查患者心功能。

1.4 疗效评价标准

①显效：心功能改善2级及以上或Boston评分降低≥70%，心力衰竭（心衰）症状基本消失；②有效：心功能改善1级或Bostion评分降低≥50%，心衰症状缓解；③无效：症状改善未达到有效标准甚至恶化。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较行t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料比较行χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效和治疗前后生命体征、APACHE II评分对比

45例急性心力衰竭合并急性肾衰竭患者经CPB治疗后显效23例（51.11%），有效19例（42.22%），无效3例（6.67%），总有效率为93.33%。治疗前后RR、HR、APACHE II分差异具有统计学意义（P ＜0.05），治疗前后MAP差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 治疗前后血生化和血气分析结果比较

治疗前后尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血肌酐（serum creatinine, SCr）、碳酸氢根（HCO3）、血氧分压（partial pressure of oxygen, PaO2）、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation, SaO2）差异具有统计学意义（P ＜0.05），治疗前后pH值差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.3 治疗前后心功能检查结果比较

治疗前后心搏量（stroke volume, SV）、心输出量（cardiac output, CO）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表 3。

表1 治疗前后生命体征、APACHE II评分对比 （±s）

表1 治疗前后生命体征、APACHE II评分对比 （±s）

时间 RR/(次/min)HR/(次/min) MAP/mmHg APACHE II/分治疗前 36.66±5.86 131.28±2.94 88.37±14.13 26.33±5.42治疗后 22.25±3.21 109.62±21.6784.26±11.20 20.48±5.01 t值 2.015 2.562 0.787 2.937 P值 0.034 0.017 0.291 0.014

表2 治疗前后血生化和血气分析结果比较 （±s）

表2 治疗前后血生化和血气分析结果比较 （±s）

时间 BUN/(mol/L) SCr/(mmol/L) pH HCO3/(mmol/L) PaO2/mmHg SaO2/%治疗前 33.51±5.78 510.67±95.82 7.20±0.11 10.56±2.17 52.32±9.50 79.16±9.45治疗后 23.31±5.30 350.33±80.39 7.32±0.15 19.33±2.89 71.81±6.22 93.92±5.67 t值 2.641 7.153 1.313 4.261 4.915 3.943 P值 0.010 0.000 0.087 0.000 0.000 0.003

表3 治疗前后心功能检查结果比较 （±s）

表3 治疗前后心功能检查结果比较 （±s）

时间 SV/(ml/次) LVEF/% CO/(L/min)治疗前 31.60±4.49 34.05±6.77 2.84±1.33治疗后 59.28±6.65 69.31±5.02 4.66±0.98 t值 5.244 6.342 2.678 P值 0.000 0.000 0.025

3 讨论

急性心力衰竭患者多见于严重的器质性心脏病，易造成肾脏灌注不足及肾脏淤血，进而发展为肾功能衰竭，常规利尿剂治疗效果较差[4]。随着病情进展，心输出量逐渐减少，进一步激活神经内分泌系统，使得交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[5]，心脏负荷大大增加，反过来进一步加重心力衰竭，心力衰竭进而又进一步损害肾脏，形成恶性循环。临床研究显示对急性心力衰竭合并肾衰竭患者，常规的强心、利尿及扩血管治疗效果较差甚至无效。此类患者多存在高容量负荷、血流动力学不稳定及严重水电解质紊乱[6-7]，通常需要行机械通气、营养支持、循环支持和血液净化治疗。CPB具有连续、渐进及等渗透的清除水分和溶质的优点，同时也可清除部分对机体不利的神经体液因子，极大地减轻心脏负荷[8]。

本次研究结果显示，45例患者治疗后呼吸困难和氧合显著改善，心率减慢且心律失常纠正，尿量明显增多，肾功能改善，内部环境均趋于稳定。1例患者因高龄（78岁）且合并严重肺部感染，治疗效果不佳，死于呼吸衰竭。治疗后患者APACHE II评分显著降低，经彩色超声心动图检查结果显示，患者心输出量和左室射血分数显著增加，心功能改善。可能的原因是：CBP能够很好地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，在最大程度上减轻心脏负荷，降低左心室舒张末期容量从而改善心功能[9]。同时也能改善肾功能，减轻肾间质水肿，增强肾脏对利尿剂治疗的反应[10-12]。

本次研究显示经治疗后血肌酐、尿素氮显著下降且稳定维持在较低水平，血pH值保持稳定。本次45例中不良反应发生4例，发生率仅为8.89%，其中有3例出现过性低血压，1例出现心律失常，经治疗后好转，未出现严重并发症。

综上所述，连续性血液净化治疗急性心力衰竭合并急性肾衰竭疗效显著，能够有效保持患者血流动力学稳定，改善心功能。

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