经皮椎体成形术联合低温等离子消融治疗胸腰椎转移瘤的临床研究

冷燕奎 侯力强 曹智强 王强 王浩敏

[摘要] 目的 探讨椎体成形联合低温等离子消融技术治疗胸腰椎转移瘤的临床效果。 方法 选取2010年1月～2015年6月于浙江金华广福医院骨科就诊且临床影像和病理确诊为恶性肿瘤胸腰椎转移瘤患者20例，行局麻下经皮微创椎体成形术联合低温等离子消融治疗。比较患者术前、术后视觉模拟评分（VAS），观察CT及X线片结果。 結果 20例手术均获得成功，术后2 h佩戴腰围带下地活动，随访12～30个月，平均18个月，术后患者胸腰部疼痛明显减轻，VAS评分由术前（6.9±0.9）分降至术后（1.6±0.8）分（P < 0.05），生活质量得到显著提高，复查CT及X线片提示病灶骨水泥填充满意，无渗漏。 结论 经皮椎体成形术联合低温等离子消融术对于局限于椎体的溶骨性转移病灶恶性肿瘤患者是一种创伤小、疗效确切的手术方法，能够缓解疼痛，改善患者生活质量，减少局部病灶复发。

[关键词] 经皮椎体成形术；等离子消融；胸腰椎转移瘤；癌痛

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0071-04

Clinical study of percutaneous vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation in the treatment of thoracolumbar metastasis

LENG Yankui HOU Liqiang CAO Zhiqiang WANG Qiang WANG Haomin

Department of Orthopedics， Zhejiang Jinhua Guangfu Hospital， Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation in the treatment of thoracolumbar metastasis. Methods A total of 20 patients with malignant tumor thoracolumbar metastasis diagnosed by clinical imaging and pathology in Department of Orthopedics， Zhejiang Jinhua Guangfu Hospital from January 2010 to June 2015 were selected， and they were treated with percutaneous minimally invasive vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation under local anesthesia. The visual analogue scale （VAS） before and after operation was compared， and the results of CT and X-ray were observed. Results All 20 cases gained successfull operation， they could move around by wearing a waist belt after operation for 2 h. They were followed-up for 12-30 months， with an average of 18 months. Postoperative thoracic waist pain was significantly reduced. The VAS score was reduced from （6.9±0.9） points before operation to （1.6±0.8） points after operation （P < 0.05）. The quality of life was improved significantly. The reexamination of CT and X-ray showed that the bone cement was filled satisfactorily， with no leakage. Conclusion Percutaneous vertebroplasty combined with hypothermia plasma ablation is a micro-invasive， effective palliative operation method for the malignant tumor patients with osteolytic metastatic lesion confined to the vertebral body， which can relieve pain， improve the quality of life， and reduce the recurrence of local lesions.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty； Plasma ablation； Thoracolumbar metastasis； Cancer pain

恶性肿瘤有80%发生骨转移，其中脊柱转移瘤最多见。据统计，脊椎转移率仅次于肺和肝转移率，居第3位[1]。脊椎转移瘤以胸椎多见，其次为腰椎、颈椎、骶椎。椎体转移瘤是严重影响生活质量的恶性肿瘤并发症之一。其危害主要由于肿瘤对骨质的溶骨性破坏，使脊柱承重能力、稳定性降低，易发生椎体压缩性骨折；肿瘤病变侵犯脊髓可导致截瘫，剧烈疼痛，功能障碍等。改善患者的生活质量，增强病椎的稳定性和止痛是治疗脊椎溶骨性转移瘤的首要目的。目前大多数研究针对溶骨性病灶行椎体成形术镇痛及稳定脊柱效果明显，但存在病灶复发问题。有学者认为，病变椎体经骨水泥注射后，椎体高度得到一定的恢复，避免发生潜在的微骨折，防止椎体进一步塌陷，同时，骨水泥在椎体内的固化过程中产热，使引起疼痛的敏感神经末梢及肿瘤组织变性坏死[2]。但骨水泥固化产生的热量所形成的温度仍然处于一个较低的水平（≥45℃，<30 min），不足以彻底破坏及消除椎体内的肿瘤细胞，存在着复发的可能性。浙江金华广福医院骨科于2010年1月～2015年6月在局麻下经皮微创椎体成形联合低温等离子消融治疗胸腰椎转移瘤20例，在椎体成形术前，先对病灶行等离子消融，减少了病灶复发，中期临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择临床影像和病理确诊的恶性肿瘤椎体转移瘤患者，CT及MR提示椎体溶骨性破坏伴严重胸腰背部疼痛，预期生存期>3个月的患者，本组患者共20例，其中男11例，女9例，平均年龄（60±20）岁。原发肿瘤为肺癌8例，乳腺癌4例，胃癌和惡性淋巴瘤各2例，肝癌、结肠癌、前列腺癌、恶性纤维组织细胞瘤各1例，患者知情同意并签署知情同意书。见表1。

1.2 方法

术前常规检查患者凝血功能和各主要脏器功能评价手术耐受性；术前疼痛采用视觉疼痛记分法（VAS）评价，予以在C臂X光机引导下行低温等离子消融术和经皮椎体成形术（PVP）。俯卧位，局麻，C臂X光机引导下腰椎采用经椎弓根进针，胸椎采用经椎弓根或经肋骨头和椎体间隙进针法，穿刺针至椎体前1/3处，第一步先将等离子脊柱刀头通过工作通道至病灶，低温下杀死和汽化肿瘤组织；第二步，调配骨水泥至呈牙膏状时通过工作通道注入椎体，一般为2～5 mL。术中心电监护，严密观察血压等生命体征和双下肢感觉运动变化。术后24～48 h后下床活动，术后VAS评分，X线片和CT复查，定期随访，根据肿瘤病理类型酌情选择放疗或化疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例手术均获得成功，术后2 h佩戴腰围带下地活动，随访12～30个月，平均18个月，术后患者胸腰部疼痛明显减轻，VAS评分由术前（6.9±0.9）分降至术后（1.6±0.8）分（P < 0.05），复查CT及X线片提示病灶骨水泥填充满意，无渗漏，术后无并发症形成。该术式有效加强病椎的强度和硬度，缓解疼痛，提高患者生活质量，临床效果满意。

3 典型病例

患者施某某，男，69岁，因“确诊右肺癌半月余，腰背部疼痛5 d”于2012年5月入院。查体：神志清，精神可，生命征平稳，KPS评分90分，VAS评分7～8分。颈部及双锁骨上淋巴结未及明显肿大，气管居中，胸廓对称，双侧胸部叩诊呈清音，两肺呼吸音增粗，未闻及病理性呼吸音及干湿性啰音。左肾区叩痛阳性，脊柱无畸形，T9棘突压叩痛阳性，双下肢肌力5级，无感觉障碍，末梢循环好。入院后行胸椎MR、CT检查（图1），提示T9椎体右侧部分溶骨性破坏，椎管形态完整，未见椎管内占位。经会诊转入骨科，于2012年4月12日在局麻下行经皮低温等离子消融+椎体成形术。术中C臂X光机定位T9，经皮椎弓根穿刺建立工作通道，透视下插入等离子脊柱刀头（本例采用CAVITY11号刀头）至病灶处，分别于3、6、9、12点位置消融，每位点消融两次，每次10 s（图2）。消融结束拔出等离子脊柱刀头，调制骨水泥，在拔丝后期，透视下缓慢将骨水泥推入病灶，共注入骨水泥约3 mL，正侧位透视确认无骨水泥渗漏，询问患者双下肢活动感觉无障碍，拔出穿刺套管结束手术。术后卧床2 h后适当活动。患者第2天腰背部疼痛明显减轻，VAS评分1～2分。复查CT及X线片提示病灶骨水泥填充满意，无渗漏（图1）。请放疗科及肿瘤内科会诊，行化疗及放疗综合治疗。现术后2个月，患者未诉腰背部疼痛，双下肢感觉运动正常。

4 讨论

脊柱是原发或转移肿瘤的好发部位，常累及椎弓根、椎体，引起剧痛。脊柱转移瘤的治疗方法很多，包括放疗，药物治疗（激素、化疗）和手术治疗。对于脊柱转移瘤，应当通过综合治疗、精准治疗以获得最佳治疗效果，提高生活质量，包括提高患者的生活质量、减轻患者“疲惫感”（包括生理、心理忍耐性降低、缺乏动力、贮备耗尽、疲劳、无法随机应变、倦怠）[3]。

疼痛控制是治疗转移瘤的重要部分，也是提高患者生活质量的基本要素。脊柱转移瘤的患者疼痛主要是由于骨膜神经纤维的牵拉，肿瘤组织向硬膜外浸润，病理性骨折，刺激神经末梢、侵犯神经根、脊髓而引起疼痛。其疼痛评分有很多，本研究主要采用VAS评分进行疼痛治疗效果的评定。

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），是在影像设备（CT或X线）监视下，通过椎弓根穿刺向椎体内注入骨水泥，达到止痛作用。其止痛机制主要包括力学稳定机制、甲基丙烯酸甲酯单体的细胞毒效应、PMMA聚合反应的热效应3个方面[4]。主要用于椎体转移性肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、血管瘤等造成的椎体溶骨性破坏病灶。1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的脊柱微创手术，最初用于颈椎侵袭性血管瘤，1994年PVP开始在美国应用，近年逐渐推广已广泛应用于脊柱恶性肿瘤及骨质疏松症，手术范围包括颈、胸、腰椎，疼痛缓解率达80%～100%，镇痛效果几乎立竿见影，可使多数患者在术后6～72 h内止痛[5-7]。刘宝军等[8]报道，PVP形成术在治疗胸椎、胸腰椎转移癌患者疼痛缓解不仅维持时间长而且缓解速度快。郭亮兵等[9]报道，对于脊柱多发性骨髓瘤所致椎体病理性骨折患者，PVP治疗临床疗效好，能够改善患者生活质量，缓解疼痛，值得临床推广应用。

传统的射频消融术（RFA）是在高温（>100℃）下，通过加热组织，使组织变性而逐渐吸收。王卫国等[10]报道射频消融术联合经皮椎体成形术治疗18例31处椎体转移瘤，术后24 h疼痛VAS评分由术前8.17分降至4.5分，近期临床效果满意，并且减少了局部病灶的复发。在RFA的基础上联合PVP，不但可减少RFA对肿瘤组织的靶向消融后留下的空洞，在身体负荷下易引起椎体骨折及其相应的椎管狭窄的问题，同时也可弥补PVP存在的杀死肿瘤细胞不充分的问题。

低温等离子消融术是经皮穿刺进入靶组织建立的工作通道，等离子刀在低温（40～55℃）下，通过等离子体和射频双重作用汽化消融组织。特别是在脊柱外科中，低温等离子消融术更能减少对周围组织的热损伤，使手术更加安全可靠。

将低温等离子消融术和PVP联合应用，微创手术，低温下通过等离子体和射频双重作用杀死肿瘤组织，其作用机制将病变组织的细胞分解为碳水化合物及氢化合物，使得病变组织直接凝固坏死，然后切除，消融，避免了对周围组织的损伤[11]，同时有效加强病椎的强度和硬度，缓解疼痛，改善患者生活质量。对于未侵及脊柱附件和椎管，局限于椎體的溶骨性转移病灶，预计生存期>3个月的恶性肿瘤患者，不失为一种创伤小，疗效确切的手术方法。不足之处是等离子脊柱刀头价格昂贵，原则上只能一次性使用，限制了临床的推广应用。

脊柱转移瘤患者生存期有限，需要临床上及时、准确的对这些患者进行综合评估以进行个体化精准治疗。根据临床有关评分、评价结果决定手术方式。目前，对脊柱转移瘤的治疗方法选择和预后判定，多采用改良Tokuhashi评分[12]、Tomita评分系统[13]。Tokuhashi评分建议<8分、Tomita评分建议>6分的姑息性手术甚至晚期支持治疗，预计生存期<6个月的进行保守治疗。对于晚期评分患者，两项评分系统均不建议进行较大创伤的有创治疗。但是，有研究表明，此两项评分系统与临床实际结果偏差很大[14]，单纯依靠评分来选择治疗方法或判定预后不一定准确。Tokuhashi等[15]也认为，对于脊柱转移瘤，没有一项评分系统可以达到90%的准确性，需要加入更多有关肿瘤学因素去校正脊柱转移瘤的评分系统。目前随着分子靶向治疗药物的应用，很多转移瘤患者生存期较以往延长，而现有的生存期评分未包括在内。因此，随着科学技术的不断发展，如何更加全面且准确评估转移瘤患者的生存期，更好的为临床医学决策、政策制定以及患者、家庭成员的安排中有提供决策依据，需要更进一步的研究。

本研究具有一定局限性：缺乏大样本临床研究；目前影像透视条件下确定肿瘤坏死范围、残留程度仍有一定难度；确定消融范围中心点是否准确。

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（收稿日期：2017-11-06 本文编辑：刘学梅）