复发性皮肤坏死性嗜酸性血管炎一例并文献复习

薛 燕 毕新岭

复发性皮肤坏死性嗜酸性血管炎(recurrent cutaneous necrotizing eosinophilic Vasculitis, RCNEV)病因不明，临床常表现为瘙痒性、紫癜样丘疹、斑块，荨麻疹样或血管性水肿，通常无系统受累。组织病理为真皮小血管坏死性血管炎，伴嗜酸粒细胞为主的浸润。糖皮质激素治疗可取得满意疗效，但在糖皮质激素减量过程中或停药后易出现复发。迄今国内外有十余例报道，现报道1例RCNEV并文献复习，对本病的病理特征、诊断、鉴别诊断及治疗进行探讨。

1 临床资料

患者，女，64岁，上海人。因双下肢痛性皮疹12天门诊拟“变应性皮肤血管炎？”于2016年8月15日收入我科。12天前无明显诱因右内踝出现数个丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛，随后双小腿出现红斑、丘疹，双足背、足踝红肿，伴疼痛，期间偶有干咳，无发热、咽痛，无腹痛、关节痛。2016年8月11日于外院诊断“血管炎”，予头孢地尼、泼尼松10 mg/天治疗后症状无好转。近日双小腿胫前出现血疱，无破溃。既往有高血压病史10余年，不规律服用降压药，血压控制良好，无哮喘、鼻炎病史，否认食物、药物过敏史，否认相关遗传性疾病史。查体：T 36.0℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 130/80 mmHg。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹查体未见明显异常。皮肤科情况：右前臂屈侧触及3个花生米大结节，散在分布，触痛(-)，无破溃。双下肢散在紫红色斑片、斑块、结节，双小腿胫前数个血疱，绿豆至黄豆大，无破溃、糜烂，双侧内踝、足背见水肿性暗紫红色斑片，触之浸润感(图1)，压痛(+)。

实验室检查：外周血白细胞计数15.85×109/L、淋巴细胞12.5%、中性粒细胞63.2%、嗜酸粒细胞22.6%、嗜酸粒细胞计数3.59×109/L[正常范围(0.05～0.5)×109/L]。血清IgE 716.0 IU/mL，IgA、IgG、IgM、补体C3、C4 均正常。尿、粪常规(-)，血生化、血沉、CRP无异常，自身免疫抗体阴性，ANCA阴性。胸片提示：双肺渗出性改变，右下肺为著(图2)；心电图、腹部超声均无异常。左小腿血疱坏死处皮损组织病理示：表皮网篮状角层，棘层基本正常，基底层色素增生。真皮血管周围大量嗜酸粒细胞浸润，部分血管壁纤维蛋白样变性、破坏，大量红细胞外溢(图3、4)。直接免疫荧光(-)。

图1 双下肢紫红色斑疹、斑块，胫前数个结节、血疱图2 胸部X片提示双下肺渗出改变，右侧为主图3 血管壁纤维素样变性、破坏，明显红细胞外渗(HE,×400)图4 血管周围密集嗜酸粒细胞浸润(HE,×400)

诊断：嗜酸性血管炎。

治疗：泼尼松45 mg/天口服，阿奇霉素0.5 g静滴，辅以护胃、补钾等治疗，口服甘草合剂止咳。治疗1周后患者双下肢血疱逐渐干涸，双足踝、足背肿胀消退，无新发丘疹、血疱。血常规复查嗜酸粒细胞绝对值、比例均正常。复查胸片明显好转，无咳嗽。泼尼松减量为35 mg/天。10天后患者出院，泼尼松逐渐减量。目前随访3个月余，泼尼松减量至20 mg/天时皮疹有少量复发，调整剂量(泼尼松30 mg/天)后右前臂结节完全消退，双下肢两处血疱坏死处基本痊愈。

2 讨论

复发性皮肤坏死性嗜酸性血管炎临床罕见，最早由Chen[1]等于1994年提出，当时报道了3例具有相同病理表现的患者，表现为真皮小血管坏死性血管炎，管周显著的嗜酸粒细胞浸润，认为是一组独立的疾病，不同于一般的血管炎。本病的发病机制尚不明确，细胞毒性嗜伊红颗粒蛋白如主要碱性蛋白在受累管壁沉积，提示嗜酸粒细胞在发病过程中引起血管损伤[1]。嗜酸粒细胞黏附于血管内皮细胞，血管内皮细胞黏附因子A(ICAM-A)、整合素4(VLA-4)及细胞间黏附分子1(ICAM-1)对嗜酸粒细胞有趋化和黏附作用[2]，嗜酸粒细胞释放IL-5、C4和血小板激活因子，增加血管通透性，导致紫癜性皮疹和血管性水肿的产生。

目前国内外共有15例报道[1,3-14](表1)，发病年龄为17～82岁，女性较多(男5例，女10例)，大多数中老年起病；皮损分布于头面部、躯干、手掌、下肢等，以肢端多见；除4例患者外周血嗜酸粒细胞正常外，其余11例患者的嗜酸粒细胞计数均有不同程度的增多，嗜酸粒细胞计数和疾病的严重程度无明显相关；其中2例患者本身有慢性主动脉炎、布加综合征，皮疹的发生和原有疾病之间的联系仍不清楚。

表1 复发性皮肤坏死性嗜酸性血管炎文献回顾

虽然本例患者病程较短，但组织病理具有特征性，双下肢胫前皮损形态、分布与Li[12]等报道的相似。患者入院时偶有干咳，体温正常，胸部X线提示双肺渗出性改变，考虑可能与肢体嗜酸性血管炎的机制相似，并发肺部的轻度受累。虽然伴有轻度的肺部症状，但无哮喘病史，治疗后肺部渗出消退迅速，且以皮肤的血管炎病变为主，后随访过程中未出现其他器官受累，所以诊断复发性皮肤坏死性嗜酸性血管炎更合理。本病通常需要与嗜酸粒细胞增多综合征、Churg-Strauss综合征、Wells综合征等相鉴别，这些嗜酸粒细胞升高的疾病症状有时呈病谱性，存在重叠交叉，对于个别患者鉴别诊断困难，需进一步结合病史、临床表现和组织学改变，甚至长期的随访后作出正确诊断。

本病患者对糖皮质激素敏感，通常口服中小剂量糖皮质激素可取得满意疗效，但在糖皮质激素减量或停药后易复发。国内宋琳毅等[6]曾报道1例患者经小剂量泼尼松治疗后皮损基本消退，但停药1个月后出现新发红斑，我们的患者在糖皮质激素减量过程中也出现复发现象。米诺环素联合小剂量糖皮质激素是较好的选择[10]；NSAID药物吲哚美辛治疗本病有效[7]，联合质子泵抑制剂减少胃肠道刺激；对某些糖皮质激素依赖的患者，口服他克莫司(FK506)可改善临床症状、有助于降低糖皮质激素量[11]。本例患者目前皮损基本痊愈，密切随访中。

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